O que decide a resposta

"Utiliza continuamente [...] cinarizina" em paciente com "rigidez simétrica [...] ausência de tremor. Marcha com passos curtos e arrastados". A simetria dos achados motores associada ao uso contínuo de cinarizina fecha a hipótese de parkinsonismo medicamentoso. A conduta imediata é a retirada do agente causador.

Raciocínio clínico

Nosso paciente idoso apresenta síndrome parkinsoniana evidente (bradicinesia, rigidez axial e apendicular e alteração de marcha). Dois elementos na história direcionam o diagnóstico: o início simétrico com ausência de tremor e o uso contínuo de fármaco com ação antidopaminérgica prescrito para labirintopatia.

No diagnóstico diferencial:

• –Doença de Parkinson primária: o quadro costuma ser marcadamente assimétrico ao início e frequentemente cursa com tremor de repouso de 4 a 6 Hz.
• –Parkinsonismo vascular: poupa relativamente os membros superiores ("parkinsonismo da metade inferior") e associa-se a múltiplos déficits focais pregressos, sem relação causal direta com drogas.
• –Parkinsonismo atípico (Parkinson-plus, como a Paralisia Supranuclear Progressiva): cursa com quedas precoces, mas apresenta alterações da motilidade ocular vertical e não responde à retirada de fármacos.

Identificado o gatilho farmacológico, o manejo correto não envolve exames caros nem adição de drogas dopaminérgicas antes da suspensão do agente agressor.

Por que acontece

A cinarizina (assim como a flunarizina) é um bloqueador de canal de cálcio que também atua como antagonista dos receptores dopaminérgicos D₂ no corpo estriado. Esse bloqueio pós-sináptico reproduz funcionalmente a depleção dopaminérgica da via nigroestriatal.

Conduta

Suspender a cinarizina e observar a evolução clínica em consultas seriadas. A melhora dos sintomas motores ocorre gradualmente e pode levar de semanas até 6 meses após a interrupção completa.

Não iniciar levodopa, benserazida ou agonistas dopaminérgicos (como pramipexol) antes de aguardar a resolução do bloqueio medicamentoso, pois a eficácia é limitada quando os receptores estão ocupados e o paciente ficaria exposto a riscos de hipotensão postural, náuseas e alucinações. A TC de crânio não é conduta inicial na vigência de causa medicamentosa evidente.

Como isso cai nas provas

A confusão com a Doença de Parkinson idiopática é desfeita pela simetria dos sintomas, pela menor prevalência de tremor de repouso e pelo histórico de exposição a bloqueadores dopaminérgicos (cinarizina, flunarizina, metoclopramida, haloperidol, risperidona).

A confusão com o Parkinsonismo vascular é resolvida pelo padrão motor: o vascular afeta predominantemente a marcha e os membros inferiores, enquanto o parkinsonismo farmacológico compromete membros superiores, inferiores e tronco de forma global.