O que decide a resposta

A história natural da nefropatia diabética segue a sequência temporal de Mogensen: a doença se inicia com hiperfiltração glomerular e hipertrofia renal, evolui para aumento progressivo da excreção urinária de albumina (microalbuminúria, depois macroalbuminúria) e culmina com a queda da taxa de filtração glomerular até a doença renal terminal.

Raciocínio clínico

A lesão renal no diabetes não começa destruindo o néfron de imediato, mas sobrecarregando-o funcionalmente.

Nas fases iniciais, a vasodilatação da arteríola aferente mediada por hiperglicemia e prostaglandinas eleva a pressão intraglomerular, gerando uma taxa de filtração glomerular artificialmente alta (> 120-130 mL/min/1,73 m²).

Com a persistência do estresse hemodinâmico e metabólico, rompe-se a barreira de filtração e surge a microalbuminúria (relação albumina/creatinina de 30 a 300 mg/g). Sem intervenção, o dano mesangial e podocitário avança para macroalbuminúria (> 300 mg/g) e, a partir deste ponto, a esclerose difusa ou nodular (nódulos de Kimmelstiel-Wilson) leva à perda irreversível do ritmo de filtração glomerular.

Por que acontece

A hiperglicemia estimula o cotransportador SGLT2 no túbulo proximal, reduzindo a chegada de sódio à mácula densa; isso inibe o feedback tubuloglomerular e dilata a arteríola aferente. A hipertensão glomerular resultante causa estiramento mecânico, proliferação mesangial e acúmulo de produtos finais de glicação avançada (AGEs), que espessam a membrana basal e culminam em glomeruloesclerose.

Conduta

O rastreamento começa no momento do diagnóstico no diabetes tipo 2 e após 5 anos no diabetes tipo 1, repetido anualmente com dosagem de creatinina sérica para cálculo da TFGe e relação albumina/creatinina (RAC) em amostra isolada de urina, segundo as diretrizes da ADA 2024 e SBD 2024.

O tratamento para frear essa progressão combina controle glicêmico (HbA1c individualizada, em geral < 7%) e controle pressórico (PA < 130/80 mmHg).

Prescreve-se inibidor de SGLT2 (empagliflozina ou dapagliflozina) para pacientes com TFGe ≥ 20 mL/min/1,73 m² e IECA ou BRA titulados até a dose máxima tolerada se houver albuminúria confirmada (RAC ≥ 30 mg/g). Não associar IECA e BRA devido ao risco aumentado de hipercalemia e piora de função renal sem benefício renal adicional.

Como isso cai nas provas

Nefropatia diabética costuma aparecer em questões de diagnóstico laboratorial ou indicação de nefroproteção:

• –Glomeruloesclerose diabética versus Nefropatia não diabética: no diabetes, a proteinúria costuma ser acompanhada por retinopatia diabética e ausência de sedimento urinário ativo (sem hematúria dismórfica ou cilindros hemáticos). O achado de sedimento ativo ou queda rápida de função renal sem proteinúria prévia exige investigar outras glomerulopatias.
• –Microalbuminúria versus Macroalbuminúria: a microalbuminúria (30-300 mg/g) é o marcador de dano endotelial reversível com tratamento, enquanto a macroalbuminúria (> 300 mg/g) marca o início da perda acelerada e irreversível da filtração glomerular.