O que decide a resposta

"Presença de tremor de repouso assimétrico, com predomínio em membro superior direito associado à discreta rigidez e bradicinesia". A tríade motora assimétrica confirma a síndrome parkinsoniana / doença de Parkinson, e em um paciente de 72 anos a terapia sintomática inicial de escolha é a levodopa.

Raciocínio clínico

O caso apresenta os elementos definidores do parkinsonismo: a presença obrigatória de bradicinesia associada a tremor de repouso e rigidez, com início tipicamente assimétrico e evolução insidiosa.

No diagnóstico diferencial de tremores:

• –O tremor essencial é bilateral, de ação/postural, melhora com álcool e responde a betabloqueadores ou primidona, sem apresentar bradicinesia ou rigidez.
• –O tremor fisiológico exacerbado também é postural/cinético, simétrico e ligado a estresse, drogas ou tireotoxicose.

Definida a doença de Parkinson, a escolha medicamentosa orienta-se pela idade e pelo impacto funcional. A levodopa (associada a um inibidor da dopa-descarboxilase) é o fármaco mais potente para o controle da rigidez e da bradicinesia, sendo a primeira escolha em indivíduos com idade ≥ 65 anos.

Os anticolinérgicos têm efeito discreto restrito ao tremor, não melhoram a bradicinesia e devem ser evitados em idosos devido aos efeitos adversos cognitivos e autonômicos.

Por que acontece

A perda de neurônios dopaminérgicos na substância negra pars compacta reduz o estímulo dopaminérgico sobre o estriado, desbalanceando as vias direta (hipoativa) e indireta (hiperativa) dos núcleos da base.

Essa disfunção inibe o córtex motor, gerando a lentidão e redução da amplitude dos movimentos voluntários (bradicinesia). A levodopa atravessa a barreira hematoencefálica e é descarboxilada em dopamina, restabelecendo o tônus motor estriatal.

Conduta

Iniciar levodopa + benserazida (ou carbidopa) na dose inicial de 100/25 mg a cada 8 horas, administrada longe das refeições ricas em proteínas para otimizar a absorção, com titulação progressiva de acordo com a resposta motora, conforme as recomendações da International Parkinson and Movement Disorder Society (MDS) e da Academia Brasileira de Neurologia (ABN).

Não prescrever anticolinérgicos (como biperideno e tri-hexifenidil) para idosos pelo alto risco de delirium, sedação, glaucoma de ângulo fechado e retenção urinária.

Como isso cai nas provas

• –Tremor essencial: tremor postural/cinético, simétrico, melhora com álcool, sem rigidez ou bradicinesia; trata-se com propranolol ou primidona.
• –Anticolinérgicos no Parkinson: atuam exclusivamente sobre o tremor de repouso em pacientes jovens (< 60 anos); não tratam bradicinesia e são contraindicados no idoso.
• –Idade de início da levodopa: em pacientes ≥ 65 anos, a levodopa é a primeira linha absoluta; em pacientes < 60 anos, pode-se considerar iniciar com agonista dopaminérgico ou inibidor da MAO-B para retardar flutuações motoras a longo prazo.