O que decide a resposta

"Reticulócitos aumentados; bilirrubina total = 4,0mg/dL com fração direta de 0,8mg/dl". A combinação de anemia grave com reticulocitose e hiperbilirrubinemia indireta (4,0 - 0,8 = 3,2 mg/dL) define anemia hemolítica (hiper-regenerativa). O início abrupto há 15 dias em mulher de 50 anos previamente hígida fecha o padrão de doença hemolítica adquirida, mais comumente autoimune.

Raciocínio clínico

A abordagem diagnóstica das anemias começa dividindo a resposta medular pela contagem de reticulócitos: hiporregenerativa (defeito de produção) versus hiper-regenerativa (destruição periférica ou sangramento agudo).

A presença de reticulócitos elevados afasta de imediato as falhas de produção medular. A icterícia às custas de bilirrubina indireta e a esplenomegalia confirmam o sítio de hemólise extravascular.

A macrocitose (VCM = 110 fL) aqui decorre da própria reticulocitose maciça, já que os reticulócitos são células maiores e mais jovens que as hemácias maduras, elevando a média do volume corpuscular.

Na deficiência de vitamina B12 (anemia perniciosa/megaloblástica), há macrocitose e até discreta icterícia por eritropoiese ineficaz, mas os reticulócitos estão reduzidos (hiporregenerativa), frequentemente com leucopenia e plaquetopenia associadas.

Nas alterações de síntese do heme (anemia sideroblástica, carência de ferro) ou da globina (talassemias), o padrão hematimétrico típico é de microcitose com hipocromia, além de cronicidade desde a infância no caso das hemoglobinopatias hereditárias.

Por que acontece

A destruição acelerada das hemácias libera protoporfirina, convertida em bilirrubina indireta pelo sistema mononuclear fagocitário esplênico, sobrecarregando a capacidade de conjugação hepática.

A medula óssea íntegra responde à hipóxia tecidual e ao estímulo da eritropoietina hiperproliferando e liberando reticulócitos prematuros na circulação periférica, o que falseia o VCM para cima.

Conduta

O passo diagnóstico imediato é a realização do teste de Coombs direto (teste da antiglobulina direta - TDA), além da dosagem de haptoglobina (que estará consumida/indetectável) e LDH (elevado).

Confirmando-se anemia hemolítica autoimune (AHAI) por anticorpos quentes (padrão IgG), a primeira linha de tratamento é corticoterapia com prednisona 1 a 1,5 mg/kg/dia por via oral (ou pulsoterapia com metilprednisolona 1 g/dia por 3 dias em casos graves com risco iminente de morte).

Ácido fólico 5 mg/dia deve ser associado para suprir o consumo medular acelerado. Transfusão de concentrado de hemácias é reservada estritamente para instabilidade hemodinâmica refratária, utilizando a unidade "menos incompatível", sem postergar o início do corticoide.

Como isso cai nas provas

• –Anemia megaloblástica (deficiência de B12/folato): também cursa com macrocitose e aumento de bilirrubina indireta por destruição intramedular, mas apresenta reticulócitos baixos (hiporregenerativa) e neutrófilos hipersegmentados.
• –Talassemia major ou intermediária (defeito de síntese da globina): também cursa com hemólise e esplenomegalia, mas apresenta VCM acentuadamente baixo (microcitose desproporcional à anemia) e manifestação desde os primeiros anos de vida.