O que decide a resposta

A contagem de afirmações corretas nos itens: apenas os itens III e V são verdadeiros, totalizando 2 itens corretos. "Tentava intensamente afastá-los [...] observou que algumas ações resultavam num alívio temporário" caracteriza obsessões e compulsões do Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC), em que o tratamento farmacológico de primeira linha são os ISRS (como a sertralina) e os pensamentos intrusivos agressivos têm caráter egodistônico, sem risco aumentado de violência real.

Raciocínio clínico

O caso descreve um quadro clássico de TOC com obsessões de conteúdo mágico/catastrófico e religioso/blasfemo, acompanhadas de compulsões comportamentais (lavagem) e mentais (repetir frases, pedir perdão).

Analisando item a item:

• –Item I (Incorreto): Pensamentos intrusivos com dúvida e sofrimento não são delírios. Mesmo com insight pobre ou convicção momentânea (fusão pensamento-ação), tratam-se de obsessões, que preservam sofrimento e luta interna contra o conteúdo.
• –Item II (Incorreto): Pelo DSM-5-TR e pela CID-11, o diagnóstico de TOC exige a presença de obsessões, compulsões ou ambas. A presença de atos compulsivos motores ou mentais não é obrigatória se as obsessões gerarem sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo funcional.
• –Item III (Correto): A sertralina na dose inicial de 50 mg/dia é uma excelente indicação de primeira linha (com titulação posterior frequente até 200 mg/dia para o controle do TOC).
• –Item IV (Incorreto): A bupropiona (ação dopaminérgica e noradrenérgica) não tem eficácia comprovada no TOC e não figura como primeira linha nem como monoterapia neste transtorno.
• –Item V (Correto): Pacientes com obsessões de agressão sofrem intensamente pelo medo de agir, mas o conteúdo é egodistônico (repugnante ao próprio paciente), o que confere risco praticamente nulo de atos violentos consumados.

Por que acontece

O TOC decorre de disfunção nos circuitos córtico-estriato-tálamo-corticais (CETC) e de desregulação serotoninérgica. As obsessões disparam angústia porque o cérebro interpreta erroneamente pensamentos intrusivos comuns como ameaças reais, levando o indivíduo a executar rituais (compulsões) que aliviam a ansiedade por reforço negativo a curto prazo, perpetuando o ciclo.

Conduta

A primeira linha para o TOC inclui Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) focada em Exposição com Prevenção de Resposta (EPR) e/ou farmacoterapia com Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS), como sertralina (50 a 200 mg/dia), fluoxetina (20 a 80 mg/dia) ou escitalopram (10 a 40 mg/dia), ou com o tricíclico clomipramina (75 a 250 mg/dia), conforme as diretrizes da Associação Americana de Psiquiatria (APA) e da Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP).

As doses de ISRS necessárias no TOC costumam ser mais altas e o tempo de resposta mais longo (8 a 12 semanas) do que na depressão maior. Bupropiona e benzodiazepínicos em monoterapia não devem ser prescritos para tratamento de base do TOC por ausência de eficácia antiobsessiva.

Como isso cai nas provas

A diferenciação fenomenológica e terapêutica do TOC aparece confrontada com:

• –Esquizofrenia e Psicoses: a obsessão é egodistônica e o paciente reconhece (ao menos inicialmente) o caráter absurdo ou intrusivo, enquanto o delírio é uma crença fixa e inabalável (egossintônica), sem tentativa de resistência.
• –Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG): no TAG as preocupações focam em problemas reais do cotidiano (finanças, saúde da família, trabalho), enquanto no TOC os pensamentos são mágicos, bizarros ou tabus (blasfêmia, contaminação improvável, impulsos agressivos indesejados).