O que decide a resposta

"Após 2 semanas compareceu ao atendimento ambulatorial referindo estar usando a medicação, mas que não estava satisfeito com o resultado [...] A esposa, presente à consulta, disse notar que ele estava menos angustiado."

A latência de resposta dos inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) exige um intervalo de 4 a 8 semanas em dose terapêutica para definir eficácia. Com apenas 14 dias de uso e relato de melhora parcial, a conduta correta é aguardar o tempo necessário para o efeito pleno da medicação.

Raciocínio clínico

O paciente preenche critérios para episódio depressivo maior (humor deprimido, anedonia, culpa, perda de peso, fadiga e prejuízo cognitivo por 3 meses) e iniciou paroxetina 20 mg/dia, que é a dose terapêutica inicial padrão.

A avaliação com 2 semanas serve para monitorar efeitos adversos e adesão, nunca para decretar falha terapêutica. Como ele tolera a dose e a acompanhante já nota melhora da angústia, o fármaco deve ser mantido.

Trocar para um inibidor da recaptação de serotonina e noradrenalina (venlafaxina) ou dobrar a dose antes de 4 semanas expõe o paciente a mais efeitos adversos sem base clínica. Associar benzodiazepínico (alprazolam) não se justifica na ausência de agitação grave ou insônia incapacitante refratária, além de carregar risco de dependência e sedação.

Por que acontece

O bloqueio do transportador de serotonina (SERT) é imediato, mas a melhora clínica depende da dessensibilização dos autorreceptores pré-sinápticos 5-HT1A e do aumento da expressão de fatores neurotróficos como o BDNF. Esse remodelamento neuroplástico leva de 2 a 4 semanas para iniciar e até 6 a 8 semanas para atingir o efeito terapêutico máximo.

Conduta

Manter paroxetina 20 mg/dia por via oral e reavaliar clinicamente em 2 a 4 semanas para completar o ensaio terapêutico mínimo de 4 a 6 semanas, conforme as diretrizes da Associação Brasileira de Psiquiatria e do CANMAT 2023.

Não trocar de classe, não aumentar a dose precocemente e não prescrever benzodiazepínicos de rotina como adjuvantes nesta fase.

Como isso cai nas provas

• –Falha terapêutica vs. tempo de latência: a troca ou aumento de dose exige no mínimo 4 a 8 semanas em dose terapêutica; ajustes com 2 semanas configuram conduta precipitada.
• –Manejo de ansiedade inicial com ISRS: se houver piora paradoxal e intensa de ansiedade nos primeiros dias, pode-se usar ansiolítico por curto período (até 2 semanas), mas o caso traz paciente já menos angustiado, sem indicação de adjuvância.
• –Transtorno de ansiedade generalizada: compartilha sintomas de inquietação e preocupação, mas o quadro é dominado pelo humor deprimido e sentimento de ruína/culpa há 3 meses, caracterizando depressão unipolar.