O que decide a resposta

O sintoma cardinal e mais prevalente na isquemia mesentérica aguda é a dor abdominal intensa e de início súbito, tipicamente desproporcional aos achados do exame físico inicial. A dor está presente em mais de 95% dos pacientes na fase inicial, enquanto distensão, sangramento digestivo e sinais de peritonite são manifestações tardias de necrose transmural.

Raciocínio clínico

A isquemia mesentérica aguda (embolia ou trombose de artéria mesentérica superior) manifesta-se precocemente por dor difusa, mal delimitada e de instalação abrupta, frequentemente em pacientes com fatores de risco cardiovascular (como fibrilação atrial ou aterosclerose grave).

No diagnóstico diferencial sindrômico do abdome agudo:

• –Perfuração de víscera oca também inicia com dor súbita, mas desenvolve contratura abdominal involuntária e pneumoperitônio precocemente.
• –Obstrução mecânica cursa com dor em cólica e distensão abdominal progressiva antes de haver sofrimento vascular evidente.
• –Isquemia mesentérica crônica apresenta dor pós-prandial insidiosa (angina mesentérica) e perda ponderal, sem a instalação catastrófica da forma aguda.

Sinais como distensão abdominal, febre, hematoquezia ("fezes em geleia de groselha") e irritação peritoneal surgem apenas quando o dano isquêmico já progrediu para infarto entero-mesentérico, necrose de alças e translocação bacteriana.

Por que acontece

A oclusão arterial súbita interrompe o fluxo sanguíneo para a mucosa e a camada muscular intestinal, deflagrando espasmo e dor isquêmica intensa via inervação visceral autônoma (dermátomos T8-T10). Como o peritônio parietal ainda não está inflamado nas primeiras horas, o abdome permanece flácido e inocente à palpação, gerando o clássico descompasso entre a intensidade do relato do paciente e a pobreza do exame físico.

Conduta

Diante da suspeita, o exame diagnóstico padrão-ouro é a angiotomografia computadorizada de abdome e pelve com contraste iodado intravenoso nas fases arterial e venosa.

A abordagem terapêutica imediata inclui ressuscitação volêmica vigorosa, analgesia, suporte hemodinâmico, antibioticoterapia de amplo espectro cobrindo gram-negativos e anaeróbios entéricos, além de anticoagulação plena com heparina não fracionada (bolus de 80 UI/kg seguido de infusão contínua de 18 UI/kg/h, titulada pelo TTPA), desde que não haja sangramento ativo grave.

Se houver sinais de peritonite ou necrose, a indicação é laparotomia exploradora de emergência para revascularização (embolectomia/bypass) e ressecção das alças inviáveis, frequentemente programando uma relaparotomia planejada (second look) em 24 a 48 horas (diretrizes da World Society of Emergency Surgery - WSES 2022).

Como isso cai nas provas

A isquemia mesentérica aguda se confunde frequentemente com outros distúrbios vasculares intestinais:

• –Colite isquêmica: atinge predominantemente a microcirculação do cólon (áreas de watershed como flexura esplênica e junção retossigmoide) em idosos com baixo fluxo transitório, manifestando-se com dor leve a moderada em cólica em flanco/fossa ilíaca esquerda acompanhada de diarreia sanguinolenta precoce e autolimitada, ao passo que a isquemia mesentérica aguda atinge o intestino delgado com dor catastrófica e sangramento apenas tardio.
• –Isquemia mesentérica crônica: caracteriza-se por angina mesentérica (dor periumbilical em cólica 30 a 60 minutos após refeições), medo de comer (food fear) e perda de peso acentuada ao longo de meses, sem a dor súbita e contínua da forma aguda.