O que decide a resposta

"Apresentou pré-eclâmpsia com 32 semanas de gestação" e "teve parto pré-termo espontâneo com 31 semanas de gestação". Nossa paciente acumula dois riscos obstétricos maiores e independentes: risco de recorrência de pré-eclâmpsia precoce e risco de novo parto pré-termo espontâneo.

A conduta exige combinar a prevenção de ambas as condições antes da janela ideal fechar: AAS e carbonato de cálcio para a pré-eclâmpsia, e progesterona vaginal para a prematuridade.

Raciocínio clínico

Temos uma gestante de 12 semanas com dois antecedentes patológicos de grande impacto:

Histórico de pré-eclâmpsia precoce (< 34 semanas): é critério de alto risco para desenvolvimento de pré-eclâmpsia nesta gestação. As duas intervenções com benefício comprovado em diretrizes mundiais são a antiagregação com ácido acetilsalicílico (iniciada idealmente entre 12 e 16 semanas) e a suplementação de carbonato de cálcio (pelo risco elevado e padrão dietético populacional habitual de baixa ingesta).

Histórico de parto pré-termo espontâneo (31 semanas): é o fator de risco individual mais importante para recorrência de prematuridade. A intervenção medicamentosa de escolha para reduzir esse risco é a progesterona micronizada por via vaginal, programada para uso a partir do segundo trimestre (geralmente entre 16 e 36 semanas) em conjunto com a monitorização do comprimento do colo uterino.

As opções que oferecem apenas sulfato ferroso (suplementação/tratamento de anemia) ou esquemas incompletos deixam uma das duas complicações graves sem a devida profilaxia.

Por que acontece

O AAS em baixa dose inibe a tromboxano-sintetase plaquetária sem suprimir a prostaciclina endotelial, favorecendo a remodelação vascular placentária nas artérias espiraladas.

O cálcio reduz os níveis de paratormônio e o influxo de cálcio no músculo liso vascular, diminuindo a reatividade vasomotora. A progesterona atua promovendo relaxamento e quiescência do miométrio, além de manter a integridade biomecânica e imunológica do colo uterino.

Conduta

Conforme as diretrizes da FEBRASGO (2023) e do Ministério da Saúde:

• –Ácido acetilsalicílico (AAS): 100 a 150 mg/dia, por via oral, à noite, iniciado entre 12 e 16 semanas e mantido até 36 semanas.
• –Carbonato de cálcio: 1.000 a 1.500 mg/dia de cálcio elementar fracionado, iniciado no final do primeiro trimestre.
• –Progesterona micronizada vaginal: 100 a 200 mg/dia ao deitar, a partir de 16 semanas até 36 semanas, acompanhada de rastreio ultrassonográfico do colo uterino entre 18 e 24 semanas.

Não indicar repouso domiciliar prolongado ou no leito (não reduz desfechos e eleva risco tromboembólico) nem cerclagem uterina profilática de rotina sem história típica de incompetência istmocervical (perdas gestacionais indolores e repetidas de segundo trimestre).

Como isso cai nas provas

• –Profilaxia de pré-eclâmpsia vs. profilaxia de parto prematuro: o discriminador é a história pregressa. Pré-eclâmpsia prévia, hipertensão crônica, DM pré-gestacional ou doença renal exigem AAS + cálcio; antecedente de parto pré-termo espontâneo exige progesterona vaginal.
• –Progesterona vaginal vs. cerclagem uterina: a progesterona é a droga de escolha para histórico de parto pré-termo espontâneo prévio; a cerclagem fica reservada para incompetência istmocervical evidente ou colo uterino curto (< 25 mm) apesar do uso de progesterona.