Mulher, 29 anos, HIV negativa, comparece ao pronto atendimento com úlceras genitais dolorosas, múltiplas, de hordas irregulares, fundo necrótico, associadas à adenopatia inguinal dolorosa e supurativa. Relata início dos sintomas há 6 dias após relação sexual desprotegida com novo parceiro. Considerando a fisiopatologia, a apresentação clínica e as principais IST ulcerativas, qual é a conduta diagnóstica e terapêutica mais adequada para o caso?
A sífilis primária apresenta-se tipicamente com úlcera indolor (cancro duro) de fundo limpo e bordas endurecidas, o que não condiz com o relato de úlceras dolorosas e necróticas.
O herpes genital manifesta-se através de vesículas agrupadas sobre base eritematosa, diferindo das úlceras necróticas descritas.
O linfogranuloma venéreo geralmente apresenta uma lesão ulcerada primária pequena e fugaz, sendo a adenopatia (bubão) a marca principal; a ceftriaxona não é o tratamento de escolha para o LGV (que usa doxiciclina).
O quadro clínico é clássico de cancroide, e a azitromicina ou o ciprofloxacino são opções de tratamento eficazes para o Haemophilus ducreyi.
Conduta expectante é contraindicada em ISTs sintomáticas; o tratamento empírico deve ser imediato para evitar disseminação e complicações como a supuração do bubão.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Úlceras genitais › Sífilis e Cancro Mole
Resumo direto
Paciente com úlceras genitais múltiplas, dolorosas, de bordas irregulares e fundo necrótico, associadas a linfadenopatia supurativa: diagnóstico clínico de cancroide (cancro mole). O tratamento deve ser iniciado empiricamente.
Raciocínio clínico
A distinção entre as principais IST ulcerativas é puramente clínica: o cancro duro (sífilis) é indolor e com fundo limpo; o herpes apresenta vesículas agrupadas sobre base eritematosa; o linfogranuloma venéreo (LGV) inicia com úlcera pequena e efêmera, evoluindo com bubão inguinal. A descrição de "úlceras dolorosas, múltiplas, de bordas irregulares e fundo necrótico" é o "gabarito" clássico do Haemophilus ducreyi. A adenopatia supurativa ("bubão") reforça o diagnóstico, pois ocorre em cerca de 50% dos casos de cancroide.
Conduta
Tratamento antibiótico empírico para Haemophilus ducreyi: Azitromicina 1 g VO dose única, Ceftriaxona 250 mg IM dose única, ou Ciprofloxacino 500 mg VO 12/12h por 3 dias. Não realizar drenagem cirúrgica do bubão, a menos que haja flutuação tensa, e apenas por punção aspirativa para alívio da dor, pois a incisão aberta retarda a cicatrização. Não tratar apenas sífilis, pois o quadro clínico é divergente.
O que decide a resposta
"Úlceras genitais dolorosas, múltiplas, de bordas irregulares, fundo necrótico, associadas à adenopatia inguinal dolorosa e supurativa" — este conjunto de achados fecha o diagnóstico de cancroide. A alternativa A falha porque ignora a dor intensa e o aspecto da úlcera, que apontam contra a sífilis primária.
Resumo final para memorização
- –Cancroide (Haemophilus): úlcera DOLOROSA, fundo sujo/necrótico, bordas irregulares.
- –Sífilis primária: úlcera INDOLOR, fundo limpo, bordas endurecidas.
- –Herpes: vesículas dolorosas agrupadas (aspecto em "cacho de uva").
- –LGV: úlcera pequena + adenopatia inguinal (sinal do sulco).
- –Tratamento cancroide: Azitromicina 1g DU é a primeira linha.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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