Em uma criança de 12 anos, observa-se placas hipocrômicas, discretamente escamosas, com leve prurido no tronco, que tendem a agrupar-se mais em dias de calor ou com transpiração acentuada. O diagnóstico clínico mais provável é de pitiríase versicolor. Considerando esse diagnóstico, qual das seguintes afirmações NÃO está de acordo com as características epidemiológicas, diagnósticas ou terapêuticas esperadas dessas micoses superficiais?
A afirmativa é verdadeira: calor, umidade, sudorese, pele oleosa e imunossupressão criam o microambiente perfeito para a proliferação da Malassezia.
A afirmativa é verdadeira: o exame micológico direto com hidróxido de potássio (KOH) identifica o padrão clássico de hifas curtas e leveduras arredondadas agrupadas ("espaguete com almôndegas").
A afirmativa é falsa: a cultura não é rotina diagnóstica e a Malassezia não cresce em meios comuns de dermatófitos por exigir adição de ácidos graxos/lipídios para seu crescimento.
A afirmativa é verdadeira: o termo "versicolor" refere-se à ampla variação de cor das lesões, que podem ser hipocrômicas, eritematosas ou hipercrômicas (acastanhadas).
A afirmativa é verdadeira: por ser um fungo comensal da pele, as recidivas são frequentes, exigindo controle do excesso de oleosidade e, eventualmente, profilaxia tópica nos meses quentes.
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Comentário
Clínica Médica › Doenças Infectoparasitárias com Acometimento Dermatológico › Leishmaniose e Micoses Cutâneas
O que decide a resposta
O comando pede a alternativa incorreta, e a afirmação decisiva é: "A cultura do fungo em meio comum de dermatófitos é sempre necessária para confirmar o diagnóstico."
Isso está duplamente errado: o diagnóstico da pitiríase versicolor é eminentemente clínico (dispensando cultura na rotina) e a Malassezia é um fungo lipodependente, incapaz de crescer nos meios de cultura convencionais para dermatófitos (como o ágar Sabouraud simples) sem a suplementação de lipídios (como azeite de oliva).
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta o quadro clássico de pitiríase versicolor: lesões maculares hipocrômicas com descamação fina (furfurácea), distribuídas em áreas seborreicas (tronco) e que se intensificam com calor e sudorese.
O diagnóstico diferencial inclui:
- –Hanseníase indeterminada: também cursa com máculas hipocrômicas, mas apresenta alteração de sensibilidade (térmica, dolorosa e tátil) e não tem relação com fungos nem descamação furfurácea evidente.
- –Pitiríase alba: máculas hipocrômicas mal delimitadas em face e braços, associada a história de atopia, sem descamação à tração (sinal de Zileri negativo).
- –Vitiligo: máculas acrômicas (branco-giz), sem descamação e sem leveduras ao exame direto.
Quando necessária a confirmação laboratorial, utiliza-se o exame micológico direto com KOH, que revela o aspecto patognomônico de "espaguete com almôndegas" (hifas curtas e leveduras agrupadas), tornando a cultura totalmente desnecessária na prática diária.
Por que acontece
A Malassezia globosa / furfur é um comensal da microbiota cutânea normal. Em condições de calor, umidade e excesso de sebo, ela prolifera e produz metabólitos como o ácido azelaico, que inibe a enzima tirosinase nos melanócitos, bloqueando a síntese de melanina e gerando as máculas hipocrômicas.
Conduta
Para quadros localizados, o tratamento de primeira linha é tópico: xampu de cetoconazol a 2% ou sulfeto de selênio a 2,5% aplicado diariamente no banho por 1 a 2 semanas, ou antifúngicos azólicos tópicos em creme/loção.
O tratamento sistêmico fica reservado para formas extensas, muito recidivantes ou refratárias ao tópico: itraconazol 200 mg/dia por 7 dias ou fluconazol 300 mg/semana por 2 a 3 semanas.
O que NÃO fazer: nunca prescrever griseofulvina ou terbinafina oral, pois são ineficazes contra espécies de Malassezia.
Como isso cai nas provas
Costuma aparecer na forma de diagnóstico clínico ou com descrição do exame microscópico direto. Os principais diferenciais em provas são:
- –Hanseníase indeterminada: discriminador obrigatório é a perda de sensibilidade térmica/dolorosa na hanseníase, contra sensibilidade totalmente preservada na pitiríase.
- –Dermatofitose (Tinea corporis): discriminador é a borda em anel ativo e eritematoso com centro mais claro nas dermatofitoses, contra máculas coalescentes sem borda ativa na pitiríase versicolor
Para memorizar
- –Diagnóstico é clínico; confirmação é com micológico direto (aspecto de "espaguete com almôndegas")
- –A Malassezia é lipofílica e não cresce em meio Sabouraud padrão sem óleo
- –Lesão descama à tração da pele (sinal de Zileri / da unhada)
- –Tratamento inicial: tópicos (cetoconazol, sulfeto de selênio)
- –Sistêmico: itraconazol ou fluconazol (griseofulvina NÃO funciona)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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