O que decide a resposta

"Hipotensão persistente (PA - 78/50 mmHg) [...] apesar de reposição volêmica inicial com 30 mL/kg de cristaloide. Lactato sérico - 4,5 mmol/L."

Temos um paciente com foco infeccioso que permanece hipotenso (PAM de 59 mmHg, calculada por [78 + 2×50] ÷ 3) e hiperlactatêmico após a expansão volêmica inicial recomendada. Isso fecha o diagnóstico de choque séptico, cuja indicação imediata é iniciar vasopressor: norepinefrina com alvo de PAM ≥ 65 mmHg.

Raciocínio clínico

Nosso paciente completou o pacote inicial de ressuscitação com cristaloides (30 mL/kg) e não atingiu estabilidade hemodinâmica. Insistir em infusões cegas de volume nesse momento não restaura o tônus vascular e apenas predispõe a edema pulmonar e piora da disfunção renal por congestão.

O que mais poderia ser feito e por que descartamos?

• –Dopamina: tem maior potencial arritmogênico e a clássica "dose dopaminérgica/renal" (1 a 3 mcg/kg/min) é um mito sem benefício clínico comprovado.
• –Fenilefrina: agonista alfa-1 puro que eleva a resistência vascular sistêmica às custas de vasoconstrição excessiva e redução reflexa do débito cardíaco, sendo reservada apenas para taquiarrhythmias graves induzidas por outras catecolaminas.
• –Adrenalina isolada: entra como segunda linha associada à noradrenalina, ou em cenários com disfunção miocárdica concomitante grave.

A escolha inequívoca de primeira linha é a norepinefrina, mantendo a reavaliação dinâmica de fluidorresponsividade e a monitorização de parâmetros de perfusão tecidual (como tempo de enchimento capilar e clareamento do lactato).

Por que acontece

No choque séptico, a liberação maciça de mediadores inflamatórios e óxido nítrico endotelial causa paralisia vasomotora com vasodilatação arterial e venosa profunda (choque distributivo). A norepinefrina atua predominantemente em receptores alfa-1 adrenérgicos, restaurando a resistência vascular sistêmica e a pressão de perfusão dos órgãos nobres, com discreto estímulo beta-1 que preserva o inotropismo e o volume sistólico.

Conduta

Segundo a Surviving Sepsis Campaign 2026, a conduta é iniciar imediatamente norepinefrina como vasopressor de primeira linha (pode ser iniciada em veia periférica calibrosa enquanto se obtém acesso venoso central), titulando a dose para manter PAM ≥ 65 mmHg (para pacientes < 65 anos, como o nosso de 62 anos).

Se a noradrenalina atingir doses moderadas a altas (≥ 0,25 mcg/kg/min), associa-se precocemente vasopressina na dose fixa de 0,03 U/min.

O que NÃO fazer: continuar administrando bólus sucessivos de fluidos sem testar parâmetros dinâmicos de resposta a volume (como variação da pressão de pulso ou elevação passiva das pernas), pois o excesso hídrico acumulado aumenta a mortalidade no paciente crítico.

Como isso cai nas provas

O tema choque séptico costuma ser cobrado em questões de conduta imediata na sala de emergência ou UTI. Três confusões clássicas aparecem nos distratores:

• –Choque Séptico vs. Choque Cardiogênico: no séptico clássico a resistência vascular sistêmica é baixa e as extremidades são quentes; no cardiogênico a RVS é elevada, com congestão pulmonar proeminente e extremidades frias, onde vasopressores puros isolados podem agravar a pós-carga.
• –Noradrenalina vs. Dopamina: o discriminador é a segurança arrítmica — a noradrenalina tem menor taxa de arritmias e menor mortalidade; dopamina só é aceita em pacientes muito selecionados com bradicardia absoluta e baixo risco de taquiarritmias.
• –Noradrenalina vs. Dobutamina: a noradrenalina é o vasopressor inicial para restaurar a PAM; a dobutamina (inotrópico) só é adicionada se houver evidência de disfunção miocárdica com hipoperfusão persistente mesmo após atingir a meta de PAM e volemia adequada.