O que decide a resposta

"Hipotensão refratária à expansão volêmica, com 30 mL/kg de cristaloide. Foi necessário iniciar noradrenalina para manter PAM ≥ 65 mmHg. O lactato sérico inicial foi de 5 mmol/L." Pelo consenso internacional Sepsis-3, a presença de infecção com disfunção orgânica que exige vasopressor para sustentar PAM e cursa com hiperlactatemia define formalmente o choque séptico.

Raciocínio clínico

Nosso paciente abriu um quadro de infecção pulmonar que evoluiu com disfunções orgânicas agudas: renal (oligúria), respiratória (taquipneia e hipoxemia) e cardiovascular (hipotensão).

A sepse se diferencia do choque séptico pela resposta à ressuscitação volêmica inicial. Quando a hipotensão não reverte após 30 mL/kg de cristaloide, exigindo vasopressor para manter a perfusão e mantendo lactato > 2 mmol/L (> 18 mg/dL), estabelece-se o choque distributivo séptico.

O que elimina as outras hipóteses de choque aqui: não há estase jugular importante ou relato de déficit de bomba primário isolado (choque cardiogênico), nem história de sangramento ou perdas gastrointestinais maciças sem foco infeccioso (choque hipovolêmico puro).

Por que acontece

A resposta inflamatória desregulada induz liberação maciça de óxido nítrico e citocinas, gerando vasodilatação periférica profunda e aumento da permeabilidade capilar.

Mesmo após preencher o leito vascular com volume, o tônus arteriolar permanece insuficiente e a microcirculação fica comprometida, gerando metabolismo anaeróbio celular e consequente acúmulo de lactato.

Conduta

De acordo com a Surviving Sepsis Campaign (2026), o manejo imediato do choque séptico exige:

• –Noradrenalina como vasopressor de primeira escolha, visando PAM inicial ≥ 65 mmHg (em idosos ≥ 65 anos, a diretriz admite alvo inicial entre 60 e 65 mmHg).
• –Cristaloides balanceados ou solução salina 0,9% na dose de 30 mL/kg nas primeiras 3 horas.
• –Coleta de hemoculturas e início de antimicrobiano de amplo espectro na primeira hora.

O que NÃO fazer: não usar dopamina como primeira linha (maior risco de arritmias), não usar solução salina hipertônica na reanimação de rotina e não iniciar corticoide profilático de rotina para todos os casos — hidrocortisona intravenosa (200 mg/dia) fica reservada apenas para o choque refratário a vasopressores em doses crescentes.

Como isso cai nas provas

O tema choque séptico costuma aparecer de duas formas principais:

• –Sepse versus Choque Séptico: o discriminador é a dependência de vasopressor para manter PAM adequada somada ao lactato > 2 mmol/L (18 mg/dL) após ressuscitação volêmica.
• –Choque Séptico versus Choque Hipovolêmico: o discriminador hemodinâmico é a resistência vascular sistêmica (RVS), que está reduzida no séptico (choque quente/distributivo) e elevada no hipovolêmico (vasoconstrição compensatória).