Homem, 68 anos, apresenta dor súbita e intensa em membro inferior direito. Ao exame, o membro encontra- se pálido, frio, com ausência de pulsos distais. Paciente com Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), em uso de enalapril e beta bloqueador para fibrilação atrial. Sobre o caso apresentado, é correto afirmar que:
O quadro é agudo, não crônico. Obstrução crônica apresenta claudicação intermitente, enquanto o quadro súbito com pulso ausente caracteriza uma emergência vascular.
A causa principal em idosos com FA é embolia (origem cardíaca), não trombose in situ secundária a placas estáveis. A instalação súbita é o marcador de etiologia embólica.
O diagnóstico de isquemia arterial aguda é eminentemente clínico. O Doppler venoso avalia TVP (trombose venosa), que se manifesta com edema e empastamento, não com palidez e ausência de pulsos.
A anticoagulação plena com heparina deve ser iniciada imediatamente após a suspeita clínica de isquemia aguda para evitar a propagação distal do trombo e o acometimento de leitos colaterais.
O tratamento não é "sempre" trombólise. A escolha entre embolectomia cirúrgica (Fogarty) ou trombólise depende da classificação de Rutherford (viabilidade do membro) e do tempo de isquemia.
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Comentário
Cirurgia › Doença Arterial Periférica › Oclusão Arterial Aguda
Resumo direto
Paciente com quadro de isquemia crítica aguda de membro (6 Ps: dor, palidez, ausência de pulso, parestesia, paralisia, poiquilotermia) em paciente com fibrilação atrial (FA), configurando etiologia embólica. O manejo deve ser imediato para salvar o membro.
Raciocínio clínico
A presença de FA é o maior fator de risco para embolia arterial. A dor súbita em um paciente sem claudicação prévia aponta para embolia, não trombose de placa aterosclerótica (que teria história de sintomas crônicos). A anticoagulação plena é a primeira medida para evitar a progressão do trombo e a formação de novos êmbolos, enquanto a equipe de cirurgia vascular é mobilizada.
Conduta
Heparina não fracionada (dose inicial de 80 UI/kg em bolus, seguida de infusão contínua de 18 UI/kg/h). A revascularização (embolectomia de Fogarty ou trombólise, conforme o caso e o tempo) deve ser realizada assim que possível. Não perca tempo com exames de imagem desnecessários (como angiotomografia) se o quadro clínico for clássico e houver ameaça ao membro.
O que decide a resposta
"Dor súbita e intensa", "membro pálido, frio, com ausência de pulsos distais" e "fibrilação atrial" confirmam a isquemia aguda. A anticoagulação imediata é mandatória em qualquer suspeita de embolia arterial para limitar a propagação do trombo.
DIVERGENCIA: A alternativa D é a única que condiz com o manejo inicial de urgência (anticoagulação). Contudo, na prática, a "confirmação diagnóstica" pode ser clínica e rápida (exame físico), pois a tomografia não deve atrasar a heparinização em casos de isquemia aguda ameaçadora.
Resumo final para memorização
- –6 Ps da isquemia aguda: Pain, Pallor, Pulselessness, Paresthesia, Paralysis, Poikilothermia.
- –FA + Dor súbita = Êmbolo até prova em contrário.
- –Tratamento: Heparina plena imediata + Revascularização urgente.
- –O tempo é músculo: não atrase o tratamento tentando diagnósticos por imagem se o quadro clínico de isquemia for evidente.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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