O que decide a resposta

"Índice de Massa Corporal (IMC) 16 kg/m², hipotensão ortostática, bradicardia (...) hipocalemia - 2,8 mEq/L, hipomagnesemia - 1,3 mg/dL". A paciente apresenta anorexia nervosa grave com instabilidade hemodinâmica e distúrbios hidroeletrolíticos que impõem risco iminente de arritmias ventriculares e síndrome de realimentação. A prioridade imediata é a estabilização clínica, reposição de eletrólitos e suporte nutricional cauteloso e multidisciplinar.

Raciocínio clínico

Nossa paciente preenche os três critérios diagnósticos centrais da anorexia nervosa: restrição da ingesta energética levando a peso significativamente baixo (IMC 16 kg/m²), medo intenso de ganhar peso com distorção da imagem corporal e comportamentos purgativos associados (subtipo purgativo).

O que mais poderia ser considerado no diagnóstico diferencial?

• –Bulimia nervosa: também apresenta episódios purgativos e preocupação com a forma física, mas o peso é normal ou elevado (IMC ≥ 18,5 kg/m²). O baixo peso grave exclui bulimia e sela anorexia.
• –Depressão maior com perda ponderal ou transtornos gastrointestinais orgânicos: não apresentam a busca ativa pelo emagrecimento nem a distorção da imagem corporal.

A presença de bradicardia, hipotensão ortostática e hipocalemia grave (< 3,0 mEq/L) define instabilidade clínica e risco iminente de vida. A realimentação não pode ser agressiva nem conduzida sem reposição prévia dos eletrólitos, exigindo equipe multiprofissional.

Por que acontece

A inanição crônica leva a hipometabolismo adaptativo (bradicardia e hipotensão). Os vômitos autoinduzidos causam perda de suco gástrico, gerando alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalemia. Se carboidratos forem ofertados em excesso de forma rápida, a liberação súbita de insulina desloca fósforo, potássio e magnésio para o meio intracelular, culminando em arritmias, insuficiência cardíaca e colapso circulatório por síndrome de realimentação.

Conduta

De acordo com a diretriz de Transtornos Alimentares da Associação Americana de Psiquiatria (APA 2023) e Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP):

• –Internação hospitalar para estabilização clínica imediata (indicada por IMC ≤ 16 kg/m², instabilidade autonômica e K⁺ < 3,0 mEq/L).
• –Correção de eletrólitos (potássio, magnésio e fósforo) e administração de tiamina antes e durante o aporte calórico.
• –Realimentação gradual e monitorada, iniciando com cerca de 30 a 40 kcal/kg/dia (ou 1.200 a 1.500 kcal/dia), com dosagens diárias de eletrólitos.
• –Abordagem multiprofissional (psiquiatra, psicólogo especializado em terapia cognitivo-comportamental e nutricionista).

O que NÃO fazer: não iniciar reposição calórica em alta velocidade e não instituir antidepressivos (como ISRS) como tratamento isolado na desnutrição grave — eles são ineficazes no baixo peso extremo e podem alargar o intervalo QTc.

Como isso cai nas provas

Costuma aparecer como avaliação de gravidade e indicação de conduta em transtornos alimentares. Confusões clássicas:

• –Anorexia nervosa (tipo purgativo) vs. Bulimia nervosa: o discriminador absoluto é o IMC (< 18,5 kg/m² na anorexia; IMC normal ou aumentado na bulimia).
• –Indicação ambulatorial vs. Internação hospitalar: o discriminador para internação mandatória é a presença de instabilidade clínica (bradicardia < 40 bpm, hipotensão ortostática, K⁺ < 3,0 mEq/L ou IMC < 15 kg/m²).