O que decide a resposta

"Melena indica sangramento ao longo do ceco, cólon ou reto." A afirmação é conceitualmente falsa porque a melena traduz sangue digerido e degradado por bactérias entéricas, sendo manifestação clássica de hemorragia digestiva alta (acima do ângulo de Treitz) ou, mais raramente, do intestino delgado/cólon direito com trânsito lentificado, mas nunca um marcador típico de cólon distal ou reto.

Raciocínio clínico

A questão exige o domínio da semiologia das hemorragias digestivas e a correlação anatômica das manifestações clínicas.

A hematoquezia (sangue vivo ou rutilante exteriorizado pelo ânus) e a enterorragia (sangue vivo com coágulos) são os sinais cardinais da hemorragia digestiva baixa (HDB), cuja origem anatômica situa-se distalmente ao ligamento de Treitz (ceco, cólon, reto e ânus).

A melena exige permanência do sangue no lúmen intestinal por tempo suficiente (geralmente > 8 a 14 horas) e ação do ácido gástrico e enzimas digestivas sobre a hemoglobina, transformando-a em hematina. Por isso, melena aponta primariamente para trato gastrointestinal alto (esôfago, estômago e duodeno). Afirmar que ela indica sangramento de cólon e reto contraria a definição semiológica básica.

As demais assertivas trazem preceitos verdadeiros: sangue nas fezes exige investigação de lesão orgânica; sangue vermelho-vivo caracteriza hematoquezia; pólipos e neoplasias cursam tipicamente com sangramento oculto ou intermitente; e em pacientes ≥ 50 anos com sangramento, a investigação completa de todo o cólon (colonoscopia total) é mandatória para descartar neoplasia colorretal e lesões sincrônicas.

Por que acontece

A cor e o aspecto das fezes dependem do tempo de trânsito intestinal e da degradação química da hemoglobina. O aspecto escurecido, pastoso e fétido da melena decorre da oxidação do ferro heme em hematina pela microbiota e enzimas digestivas ao longo do trajeto entérico, o que não ocorre nos sangramentos coloretais típicos devido à proximidade com o orifício anal e menor tempo de trânsito.

Conduta

Na abordagem da suspeita de hemorragia digestiva baixa (HDB):

• –Estabilização hemodinâmica inicial (reanimação volêmica com cristaloides, suporte transfusional se hemoglobina < 7 g/dL ou < 8 g/dL em cardiopatas).
• –Afastar HDA maciça se houver instabilidade hemodinâmica grave com hematoquezia: realizar endoscopia digestiva alta (EDA) inicial.
• –Colonoscopia após preparo adequado de cólon nas primeiras 24 horas como método de escolha diagnóstico e terapêutico (diretriz ACG/ESGE 2023).
• –Angiotomografia computadorizada de abdome em pacientes com sangramento ativo e instabilidade hemodinâmica que impeça o preparo de cólon.
• –O que NÃO fazer: nunca atribuir sangramento retal em pacientes > 50 anos unicamente a doença hemorroidária sem realizar propedêutica endoscópica completa do cólon.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente de duas formas: diferenciação semiológica entre HDA e HDB ou algoritmo diagnóstico do sangramento baixo agudo. Duas confusões recorrentes:

• –Melena vs. Hematoquezia: a melena aponta para HDA (acima do ligamento de Treitz); a hematoquezia aponta para HDB, exceto na HDA maciça com trânsito hiperdinâmico (que cursa com instabilidade hemodinâmica).
• –Divertículo de cólon vs. Angiodisplasia: o sangramento diverticular é tipicamente arterial, abrupto, indolor e volumoso em cólon esquerdo/direito; a angiodisplasia é venosa/capilar, mais insidiosa, intermitente e localizada preferencialmente no ceco/cólon direito de idosos.