O que decide a resposta

"No paciente com hemotórax maciço, haverá colabamento de veia jugular." O hemotórax maciço provoca choque hipovolêmico por perda de volume intravascular maciço (≥ 1.500 mL ou mais de um terço da volemia no tórax), o que reduz drasticamente a pressão venosa central e resulta em veias jugulares colabadas (planas).

Raciocínio clínico

O diagnóstico diferencial das lesões torácicas com risco iminente de morte depende de três elementos no exame físico: percussão, ausculta e avaliação das veias jugulares.

O que mais poderia ser e como eliminamos?

Pneumotórax hipertensivo: também causa choque e abolição do murmúrio vesicular unilateral, mas o mecanismo é choque obstrutivo por compressão mediastinal. Apresenta timpanismo à percussão e turgência jugular, além de desvio contralateral da traqueia e hipoexpansibilidade ipsilateral.

Tamponamento cardíaco: cursa com choque obstrutivo e turgência jugular, mas o murmúrio vesicular e a percussão torácica encontram-se normais e simétricos, associados à hipofonese de bulhas cardíacas (Tríade de Beck).

No hemotórax maciço, a retenção de grande volume de sangue gera macicez à percussão torácica, abolição do murmúrio vesicular no lado afetado e jugulares colapsadas pela hipovolemia sistêmica severa.

Por que acontece

A perda aguda de grande volume sanguíneo para a cavidade pleural drena o leito intravascular sistêmico e diminui a pré-carga cardíaca. Com a pressão venosa central extremamente baixa, não há volume suficiente para distender o sistema venoso jugular, mantendo as veias colabadas mesmo com o paciente deitado.

Conduta

Segundo o ATLS (10ª e 11ª edições):

Ressuscitação volêmica imediata com protocolo de transfusão maciça (proporção 1:1:1 de concentrado de hemácias, plasma fresco e plaquetas ou sangue total) associada à descompressão torácica por toracostomia com drenagem em selo d'água (dreno tubular de grosso calibre, 28 a 32 Fr, inserido no 5º espaço intercostal, anteriormente à linha axilar média).

A indicação clássica de toracotomia de urgência ocorre na saída imediata de ≥ 1.500 mL de sangue pelo dreno de tórax ou sangramento contínuo de ≥ 200 mL/h por 2 a 4 horas, ou necessidade contínua de transfusões para manter a estabilidade hemodinâmica.

O que NÃO fazer: nunca aguardar tomografia computadorizada ou radiografia em paciente instável com suspeita clínica de hemotórax maciço antes de instituir a drenagem e a reposição volêmica.

Como isso cai nas provas

Este tema é cobrado na diferenciação rápida à beira do leito entre as ameaças vitais do trauma torácico:

• –Pneumotórax hipertensivo: discriminador é a percussão (timpânica no pneumotórax vs. maciça no hemotórax) e o estado das jugulares (túrgidas no pneumotórax vs. colabadas no hemotórax).
• –Tamponamento cardíaco: discriminador é o murmúrio vesicular (preservado bilateralmente no tamponamento vs. abolido unilateralmente no hemotórax) e as jugulares (túrgidas no tamponamento vs. colabadas no hemotórax).