O que decide a resposta

"Qual dos mecanismos abaixo é considerado um dos principais responsáveis pela vasodilatação periférica e queda da pressão arterial observada no choque séptico?" A questão aborda diretamente a fisiopatologia do choque distributivo: a tempestade de citocinas inflamatórias induz a expressão da óxido nítrico sintase induzível (iNOS), gerando produção maciça de óxido nítrico (NO), o mediador central da vasoplegia.

Raciocínio clínico

O choque séptico é o protótipo do choque distributivo, caracterizado por redução acentuada da resistência vascular sistêmica (RVS).

Ao avaliar os mediadores vasculares:

• –O tromboxano A₂ e a endotelina-1 são potentes vasoconstrictores endógenos, atuando de forma oposta à vasodilatação.
• –O cortisol é um hormônio contrarregulador que sustenta o tônus vascular e a resposta adrenérgica; na sepse grave, pode haver até insuficiência adrenal relativa.
• –A ativação do complemento (C3a, C5a) promove quimiotaxia e aumento da permeabilidade capilar, mas não é a via efetora direta do relaxamento do músculo liso vascular.

Portanto, a hiperativação da via do óxido nítrico via iNOS é a via final comum que culmina no colapso do tônus arteriolar.

Por que acontece

Citocinas pró-inflamatórias (como TNF-α, IL-1β e IFN-γ) e endotoxinas bacterianas estimulam a transcrição da iNOS nas células endoteliais e no músculo liso vascular.

Diferente da isoforma endotelial constitutiva (eNOS), a iNOS produz quantidades contínuas e elevadas de óxido nítrico, que ativa a guanilil ciclase solúvel, eleva o GMP cíclico intracelular e causa relaxamento sustentado e refratário da musculatura vascular lisa.

Conduta

No manejo hemodinâmico do choque séptico (Surviving Sepsis Campaign 2026):

• –Ressuscitação volêmica inicial com cristaloides balanceados a 30 mL/kg nas primeiras 3 horas.
• –Vasopressor de primeira escolha: noradrenalina em infusão contínua para atingir alvo de PAM ≥ 65 mmHg (em pacientes com 65 anos ou mais, o alvo inicial aceito é PAM entre 60 e 65 mmHg).
• –Segunda linha / poupador de noradrenalina: adicionar vasopressina (0,03 UI/min) se a demanda por noradrenalina for progressiva. Em disfunção miocárdica associada, noradrenalina ou adrenalina podem ser utilizadas como primeiro agente.

O que NÃO fazer: atrasar o início de vasopressores esperando o término de toda a reposição volêmica quando o paciente apresenta hipotensão grave e risco de hipoperfusão tecidual iminente.

Como isso cai nas provas

Este assunto aparece em provas de duas formas: como questão direta de fisiopatologia ou no contexto de diferenciação dos perfis hemodinâmicos dos tipos de choque.

• –Choque distributivo (séptico) vs. Choque cardiogênico: no séptico clássico (fase hiperdinâmica inicial), a RVS está diminuída e o débito cardíaco pode estar normal ou elevado; no cardiogênico, a RVS está aumentada como mecanismo compensatório e o débito cardíaco está invariavelmente baixo.
• –Vasoplegia séptica vs. Choque hipovolêmico: no choque séptico há extremidades frequentemente quentes e tempo de enchimento capilar inicialmente preservado na fase inicial ("choque quente"), enquanto no hipovolêmico há vasoconstrição periférica intensa com extremidades frias e pegajosas.