O que decide a resposta

"A principal anormalidade hemodinâmica no choque séptico é a vasodilatação generalizada, resultando em hipoperfusão de órgãos vitais." A definição fisiopatológica do choque séptico é ser a forma clássica de choque distributivo, caracterizado por queda acentuada da resistência vascular sistêmica (RVS) com débito cardíaco inicialmente normal ou elevado.

Raciocínio clínico

O choque séptico se define clinicamente pela necessidade de vasopressor para manter PAM ≥ 65 mmHg associada a lactato sérico > 2 mmol/L (> 18 mg/dL) apesar de ressuscitação volêmica adequada.

O que mais poderia gerar choque e como diferenciar?

• –Choque cardiogênico: apresenta débito cardíaco baixo, RVS elevada e congestão (pressão de oclusão de artéria pulmonar elevada).
• –Choque hipovolêmico: cursa com débito cardíaco baixo, RVS elevada e pressões de enchimento baixas.
• –Choque obstrutivo (ex.: TEP maciço, tamponamento): cursa com débito baixo e sinais de sobrecarga de câmaras direitas ou pulso paradoxal.

No choque séptico, a desregulação imunológica promove dilatação arteriolar maciça e aumento da permeabilidade capilar, gerando hipoperfusão tecidual por má distribuição de fluxo e disfunção celular.

Por que acontece

Citocinas pró-inflamatórias (TNF-α, IL-1, IL-6) estimulam a óxido nítrico sintase induzível (iNOS) nas células endoteliais, gerando produção excessiva de óxido nítrico. Esse vasodilatador potente relaxa a musculatura lisa vascular, levando à perda do tônus arteriolar sistêmico e à hipotensão refratária.

Conduta

Segundo a Surviving Sepsis Campaign (SSC 2026), a ressuscitação inicial no choque séptico exige:

• –Cristaloide balanceado na dose de 30 mL/kg nas primeiras 3 horas.
• –Introdução precoce de noradrenalina como vasopressor de primeira linha se a hipotensão persistir durante ou após os fluidos, visando PAM inicial de 65 mmHg (em idosos com ≥ 65 anos, alvo inicial entre 60 e 65 mmHg).
• –Coleta de culturas e início de antimicrobiano empírico de amplo espectro na primeira hora (para betalactâmicos na manutenção pós-ataque, preferir infusão prolongada).
• –Corticosteroides (hidrocortisona 200 mg/dia) NÃO são rotina: entram apenas no choque refratário com necessidade contínua de doses crescentes de vasopressores.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente na diferenciação do perfil hemodinâmico dos tipos de choque e no pacote de medidas iniciais. Confusões comuns:

• –Choque cardiogênico vs. séptico: o discriminador hemodinâmico é a resistência vascular sistêmica (alta no cardiogênico, baixa no séptico) e a saturação venosa central (baixa no cardiogênico, frequentemente normal ou alta no choque séptico hiperdinâmico).
• –Corticosteroides na sepse: o discriminador é a refratariedade vasopressora (hidrocortisona só entra se o paciente permanecer instável em doses moderadas a altas de noradrenalina/vasopressina, nunca de rotina).