O que decide a resposta

"Cirurgia bariátrica disabsortiva há um mês e vem para escolha de método contraceptivo eficaz." Em cirurgias disabsortivas, métodos por via oral perdem absorção e eficácia, tornando os métodos de longa ação (LARCs) a escolha prioritária — com destaque para o DIU de levonorgestrel, que previne a anemia por perda sanguínea comum no pós-operatório.

Raciocínio clínico

A gravidez é contraindicada no primeiro ano pós-bariátrica devido à rápida perda ponderal e ao risco de restrição de crescimento fetal e desnutrição. Por isso, a paciente necessita de um método de altíssima eficácia e independente da absorção intestinal.

Os anticoncepcionais orais (combinados ou progestágeno isolado) são classificados como categoria 3 da OMS após cirurgias disabsortivas (como o bypass gástrico em Y de Roux), pois o desvio do trato digestivo reduz a absorção do fármaco e aumenta a taxa de falha. Métodos combinados não orais (adesivo ou anel) não sofrem com a má absorção, mas não oferecem a mesma eficácia típica dos LARCs e mantêm risco trombótico em pacientes frequentemente ainda com sobrepeso/obesidade.

Entre os LARCs (categoria 1 da OMS), o DIU de levonorgestrel sobressai em relação ao DIU de cobre porque este último pode aumentar o fluxo menstrual e a dismenorreia, agravando a anemia ferropriva comum após procedimentos disabsortivos.

Por que acontece

O desvio duodenojejunal nas técnicas disabsortivas reduz drasticamente a área de superfície e o tempo de trânsito necessários para a absorção dos esteroides sexuais sintéticos orais.

Além disso, a perda da absorção duodenal de ferro combinada à hipocloridria favorece anemia ferropriva, fazendo com que métodos que induzem amenorreia ou hipomenorreia (como o DIU de levonorgestrel) protejam os estoques férricos da paciente.

Conduta

Inserção de DIU liberador de levonorgestrel (52 mg) ou implante subdérmico de etonogestrel, ambos classificados como categoria 1 pelos Critérios Médicos de Elegibilidade da OMS e FEBRASGO.

Orientar rigorosamente que a gestação seja evitada por pelo menos 12 a 18 meses após a cirurgia bariátrica, período de maior oscilação metabólica e perda de peso.

Não prescrever pílulas orais (combinadas ou minipílula), pois a absorção é errática e a taxa de falha é inaceitavelmente alta para o momento.

Como isso cai nas provas

Cirurgia bariátrica disabsortiva e contracepção costuma se confundir com:

• –Cirurgia bariátrica PURAMENTE RESTRITIVA (como o sleeve / gastrectomia vertical): aqui os métodos orais mantêm absorção preservada (categoria 1 da OMS), enquanto nas cirurgias DISABSORTIVAS ou mistas os orais tornam-se categoria 3.
• –DIU de cobre vs. DIU de levonorgestrel: ambos são categoria 1 para eficácia mecânica, mas o DIU de levonorgestrel é clinicamente superior no pós-bariátrica disabsortivo por combater a espoliação de ferro ao diminuir o fluxo menstrual.