O que decide a resposta

A questão é direta e puramente farmacológica. A associação correta é "Metformina - redução da resistência periférica à insulina - acidose láctica em pacientes com insuficiência renal", que define a classe das biguanidas, sua ação principal e a complicação metabólica mais temida quando há retenção por disfunção renal grave.

Raciocínio clínico

Para resolver com segurança, precisamos parear cada fármaco com sua respectiva classe, mecanismo e perfil de efeitos adversos:

A metformina atua predominantemente reduzindo a produção hepática de glicose (gliconeogênese) e melhorando a sensibilidade periférica à insulina nos tecidos muscular e adiposo. Como sua excreção é renal e ela bloqueia vias oxidativas mitocondriais, o acúmulo da droga em pacientes com insuficiência renal avançada (TFGe < 30 mL/min/1,73 m²) eleva drasticamente o risco de acidose láctica.

As demais alternativas cruzam conceitos:

• –Liraglutida: é um agonista do receptor de GLP-1 (e não iDPP-4), promovendo perda de peso e plenitude gástrica, e não ganho ponderal.
• –Glibenclamida: é uma sulfonilureia (secretagogo de insulina por fechamento dos canais de K⁺ sensíveis a ATP nas células beta), tendo como efeitos típicos hipoglicemia e ganho de peso, sem relação com picos hipertensivos.
• –Dapagliflozina: é um inibidor do cotransportador SGLT2 (promove glicosúria e poliúria osmótica), e não agonista de GLP-1.
• –Saxagliptina: é um inibidor da enzima DPP-4 (gliptina). Quem causa candidíase vulvovaginal, balanopostite e infecções urinárias por glicosúria são os inibidores de SGLT2.

Por que acontece

A metformina ativa a proteína quinase ativada por AMP (AMPK) e inibe o complexo I da cadeia respiratória mitocondrial hepática. Quando a depuração renal cai criticamente, o acúmulo da droga desvia o metabolismo celular para a via anaeróbica, convertendo piruvato em lactato e gerando acidose láctica grave com alto anion gap.

Conduta

Segundo a Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD 2024/2026):

• –A metformina é contraindicada se TFGe < 30 mL/min/1,73 m².
• –Com TFGe entre 30 e 44 mL/min/1,73 m², a dose máxima diária deve ser reduzida para 1.000 mg/dia (não iniciar tratamento novo nesta faixa).
• –A droga deve ser temporariamente suspensa em situações de instabilidade hemodinâmica, choque, sepse, desidratação grave ou uso de contraste iodado endovenoso em pacientes com função renal limítrofe.

Como isso cai nas provas

As bancas cobram a farmacologia do diabetes misturando classes com mecanismos e efeitos colaterais. Os três cruzamentos clássicos:

• –Inibidores de SGLT2 (-gliflozinas) vs Inibidores de DPP-4 (-gliptinas): os iSGLT2 geram glicosúria, poliúria, perda de peso e candidíase genital; os iDPP-4 são orais, neutros no peso e sem glicosúria.
• –Agonistas de GLP-1 (-tidas) vs Sulfonilureias: agonistas de GLP-1 causam retardo do esvaziamento gástrico, náuseas e perda de peso; sulfonilureias (glibenclamida/gliclazida) fecham canais de potássio na célula beta, provocando ganho de peso e hipoglicemia grave.
• –Metformina e rim: a associação clássica de segurança cobrada em prova é metformina + TFGe < 30 = suspender pelo risco de acidose láctica.