Mulher de 50 anos, em pós-operatório de meningioma, evolui de forma satisfatória até que, no segundo dia após a cirurgia, inicia alteração do nível de consciência e crise convulsiva. Os exames laboratoriais mostram glicemia = 140mg/dL, creatinina = 0,8mg/dL, ácido úrico = 1,5mg/dL, potássio = 3,5mEq/L e sódio = 106mEq/L. A melhor conduta para o caso é:
A restrição hídrica é a conduta para SIADH. Neste caso, a paciente está hipovolêmica (SCPS), e a restrição hídrica agravaria a hipotensão e a perfusão cerebral.
Manitol e furosemida são utilizados para reduzir a pressão intracraniana ou em casos de hipervolemia. Aqui, o problema é a perda de sal e o estado hipovolêmico, o que torna esses fármacos contraindicados.
Embora o paciente precise de anticonvulsivantes, a reposição de potássio não corrige a emergência neurológica causada pela hiponatremia grave. O foco deve ser a correção do sódio.
A hiponatremia grave e sintomática (106 mEq/L) é uma emergência médica que exige a infusão de solução salina hipertônica para reverter o edema cerebral e cessar as crises convulsivas.
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Comentário
Clínica Médica › Distúrbios Hidroeletrolíticos e Acidobásicos › Distúrbios do Sódio
Resumo direto
Paciente em pós-operatório neurológico com hiponatremia grave sintomática (convulsão/alteração de consciência). O diagnóstico é Síndrome Cerebral Perdedora de Sal (SCPS).
Raciocínio clínico
A hiponatremia pós-operatória neurocirúrgica com ácido úrico baixo (1,5 mg/dL) confirma a SCPS, que cursa com hipovolemia por natriurese excessiva, diferenciando-a da SIADH, onde haveria euvolemia e ácido úrico normal ou elevado. Como a paciente apresenta sintomas neurológicos graves (convulsão), a correção imediata da tonicidade é mandatória para evitar edema cerebral severo e herniação.
Conduta
NaCl a 3% (solução hipertônica) via acesso central ou periférico calibroso. O objetivo inicial é elevar o sódio em 2-3 mEq/L/h nas primeiras 3-4 horas ou até a cessação das convulsões. Não realizar restrição hídrica (o que agravaria a hipovolemia da SCPS) nem diuréticos.
O que decide a resposta
"Sódio = 106mEq/L", "alteração do nível de consciência e crise convulsiva" e "ácido úrico = 1,5mg/dL". O sódio extremamente baixo com sintomas neurológicos exige reposição hipertônica imediata. A alternativa A falha porque restrição hídrica é tratamento para SIADH (euvolêmicos), não para SCPS (hipovolêmicos).
Resumo final para memorização
- –Pós-op neurológico + hiponatremia + ácido úrico baixo = SCPS (hipovolemia)
- –Hiponatremia sintomática grave = solução hipertônica (NaCl 3%)
- –SCPS: Repor volume e sódio; SIADH: Restringir volume
- –Nunca restringir água em paciente com SCPS!
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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