Escolar de 5 anos é internado na enfermaria de pediatria com pneumonia bacteriana grave, sendo iniciada antibioticoterapia venosa com ceftriaxona associada à oxacilina. Após três dias de terapia, o paciente mantém febre diária de 38,5oC e discreta dispneia. Ao exame, apresenta redução do murmúrio vesicular em base pulmonar esquerda, além de estertores crepitantes ipsolaterais difusos; raio X de tórax evidenciando área de hipotransparência em base pulmonar esquerda com parábola de Damoiseau. As melhores condutas a seguir, para o caso, são:
A toracocentese é indispensável para avaliar as características do derrame e guiar a conduta, mantendo-se a antibioticoterapia atual até que haja indicação clara de escalonamento baseada em cultura ou piora clínica evidente.
A troca empírica de antibióticos sem a análise do líquido pleural é prematura; deve-se investigar o material coletado antes de ampliar o espectro para germes multirresistentes ou hospitalares (como cefepima/vancomicina).
Além da troca antibiótica sem evidência laboratorial, a conduta de "observar por 48 horas" é temerária em paciente que já falhou na resposta terapêutica inicial e apresenta derrame pleural.
A simples observação após 3 dias de febre persistente e presença de derrame pleural é conduta expectante inadequada, podendo levar ao encarceramento pulmonar e piora da sepse.
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Comentário
Cirurgia › Cirurgia Torácica › Derrame Pleural e Empiema
Resumo direto
Pneumonia bacteriana complicada com derrame pleural (empiema em formação) após 72h de antibióticoterapia; a conduta é escalonar o diagnóstico com toracocentese.
Raciocínio clínico
O paciente mantém febre e apresenta evidência de derrame pleural ("redução do murmúrio vesicular" e "parábola de Damoiseau") apesar do uso de antibióticos por 3 dias. Isso caracteriza uma pneumonia complicada. A toracocentese é mandatória não apenas para diagnóstico (diferenciar transudato de exsudato e analisar o pH/glicose/bactéria), mas também como etapa terapêutica, pois o líquido infectado precisa ser drenado para controle do foco infeccioso.
Conduta
Realizar toracocentese diagnóstica e terapêutica. O manejo de empiema ou derrame parapneumônico complicado exige a análise do líquido pleural para definir a necessidade de drenagem torácica (túbulo). Não se deve apenas observar, pois o derrame complicado não resolve apenas com antibioticoterapia sistêmica após 72h sem melhora. Não trocar antibiótico empiricamente antes de colher cultura do líquido pleural e observar evolução.
O que decide a resposta
"Raio X de tórax evidenciando área de hipotransparência em base pulmonar esquerda com parábola de Damoiseau" — este achado físico e radiológico confirma derrame pleural. A persistência da febre após 3 dias de tratamento ("mantém febre diária de 38,5oC") define a falha terapêutica inicial e a necessidade de investigar o líquido pleural. A alternativa A está correta pois mantém o esquema (ceftriaxona/oxacilina) até que a análise do líquido e a evolução clínica (ou cultura) sugiram a necessidade de troca ou drenagem dirigida, sendo a toracocentese o próximo passo lógico.
Resumo final para memorização
- –Pneumonia + febre > 48-72h + derrame pleural = derrame parapneumônico complicado.
- –Passo imediato: toracocentese (diagnóstica e terapêutica).
- –Parábola de Damoiseau = derrame pleural livre.
- –Se o líquido for purulento, apresentar pH < 7,2 ou glicose < 40 mg/dL: drenagem pleural é mandatória.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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