O que decide a resposta

"Hemoglobina glicada = 6,9%". O valor de HbA1c ≥ 6,5% fecha o diagnóstico definitivo de diabetes mellitus (contra o intervalo de 5,7% a 6,4% que define pré-diabetes).

Como a hemoglobina glicada inicial está na faixa de 6,5% a 7,5% e o paciente não tem histórico de doença cardiovascular aterosclerótica, insuficiência cardíaca ou doença renal do diabetes, a metformina associada a mudanças no estilo de vida é o fármaco de primeira linha para iniciar o tratamento.

Raciocínio clínico

Ao analisar os exames laboratoriais, a glicemia de jejum de 122 mg/dL isoladamente estaria no intervalo de glicemia de jejum alterada (100 a 125 mg/dL). No entanto, o diagnóstico de diabetes mellitus é estabelecido por qualquer um dos critérios laboratoriais validados, e a HbA1c de 6,9% ultrapassa o ponto de corte diagnóstico de ≥ 6,5%, confirmando o diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 (DM2).

O que mais poderia ser? O paciente não está em pré-diabetes, pois a hemoglobina glicada já atingiu o patamar de DM2.

Quanto à escolha terapêutica:

• –A metformina é a droga de escolha inicial em monoterapia para o DM2 recente com HbA1c entre 6,5% e 7,5%, graças à sua eficácia comprovada, segurança, baixo custo e neutralidade/leve redução de peso.
• –A sitagliptina (inibidor de DPP-4) é uma droga com menor potência de redução da hemoglobina glicada (em média 0,5% a 0,8%) e não figura como primeira escolha em monoterapia inicial quando não há contraindicação à metformina.

Por que acontece

No paciente com obesidade abdominal, a resistência insulínica hepática desregula a via da gliconeogênese, gerando hiperglicemia sustentada. A metformina ativa a proteína quinase ativada por AMP (AMPK) nos hepatócitos, reduzindo diretamente a produção hepática de glicose e melhorando a sensibilidade periférica à insulina sem estimular a secreção de insulina e, portanto, sem risco de hipoglicemia.

Conduta

A conduta recomendada pela Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) e pela ADA:

• –Mudanças de estilo de vida: terapia nutricional hipocalórica e meta de no mínimo 150 minutos semanais de atividade física moderada.
• –Farmacoterapia inicial: Metformina 500 mg a 850 mg por via oral, tomada junto às refeições, com titulação gradual a cada 1–2 semanas até a dose-alvo de 2.000 mg a 2.550 mg/dia (para minimizar efeitos adversos gastrointestinais).
• –O que NÃO fazer: não postergar a introdução farmacológica tentando apenas mudança de estilo de vida quando a HbA1c já confirma o diagnóstico, e não associar sulfonilureias em paciente obeso pelo risco de ganho de peso e hipoglicemias.

Como isso cai nas provas

A abordagem do diabetes inicial costuma ser cobrada por dois ângulos fundamentais:

• –Pré-diabetes vs. Diabetes Mellitus: o discriminador é o ponto de corte numérico dos exames. O pré-diabetes exige HbA1c entre 5,7% e 6,4% ou GJ entre 100 e 125 mg/dL; basta um exame compatível com DM (como HbA1c ≥ 6,5%) para fechar o diagnóstico de DM2.
• –Monoterapia vs. Terapia Dupla no DM2: o discriminador da conduta inicial é o valor da HbA1c de entrada. HbA1c entre 6,5% e 7,5% indica monoterapia com metformina; HbA1c > 7,5% já indica terapia dupla desde o diagnóstico.