Homem de 65 anos, sedentário, com hipertensão arterial sistêmica e IMC = 29kg/m2, apresenta episódios ocasionais de lombalgia. Três dias após levantar peso em casa, iniciou quadro de lombalgia aguda com manifestações neurológicas. Após realizar ressonância magnética de coluna, mostrando hérnia de disco entre L4-L5, é esperado que o exame clínico mostre reflexo patelar e aquileu:
Como a raiz L5 não compõe o arco reflexo patelar (L3-L4) nem o aquileu (S1), estes permanecem preservados; o déficit de L5 manifesta-se pela fraqueza na dorsiflexão, tornando a marcha sobre os calcanhares difícil.
O acometimento da raiz L5 não causa alteração dos reflexos patelar e aquileu. Os reflexos estariam diminuídos em compressões de L4 (patelar) ou S1 (aquileu).
Embora os reflexos estejam preservados, a dificuldade de marcha na ponta dos pés é característica de lesão em S1 (flexão plantar), não de L5.
Além da incorreção sobre os reflexos, a marcha na ponta dos pés é prejudicada em lesões de S1, enquanto a lesão em L4-L5 compromete a marcha sobre os calcanhares.
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Comentário
Cirurgia › Abordagens Cirúrgicas do SNC › Doenças Degenerativas da Coluna
Resumo direto
Hérnia de disco nível L4-L5 comprime a raiz nervosa L5, que é responsável pela extensão do hálux e dorsiflexão do tornozelo, mas não tem relação direta com os reflexos patelar (L3-L4) ou aquileu (S1).
Raciocínio clínico
A compressão radicular em L4-L5 afeta a raiz L5. O reflexo patelar depende da integridade do arco reflexo de L3-L4 e o reflexo aquileu, de S1. Como a hérnia é L4-L5, o paciente não apresenta déficit de reflexos miotáticos. O déficit motor clássico de L5 é a fraqueza na extensão do hálux e a dificuldade na marcha sobre os calcanhares (dorsiflexão).
Conduta
Tratamento conservador inicial: repouso relativo, analgésicos, anti-inflamatórios não hormonais e fisioterapia precoce. Não indicar cirurgia precocemente na ausência de síndrome da cauda equina ou déficit motor progressivo grave. Não solicitar RM em todos os casos de lombalgia aguda se não houver sinais de alerta (red flags).
O que decide a resposta
"Hérnia de disco entre L4-L5" — este é o nível da lesão. A raiz acometida é a L5. Como L5 não participa dos reflexos patelar e aquileu, eles permanecem inalterados. A marcha sobre os calcanhares exige o músculo tibial anterior (raiz L5), logo, a compressão causa dificuldade nessa manobra.
Resumo final para memorização
- –Hérnia L4-L5 -> Raiz L5 -> Fraqueza na extensão do hálux e dorsiflexão.
- –Marcha sobre os calcanhares: Testa raiz L5 (dorsiflexão).
- –Marcha na ponta dos pés: Testa raiz S1 (flexão plantar).
- –Reflexo Patelar: Raiz L3-L4.
- –Reflexo Aquileu: Raiz S1.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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