Homem de 68 anos, hipertenso, diabético e dislipidêmico há 20 anos, tabagista há 40 anos, atualmente em uso de 10 cigarros por dia, comparece à consulta informando dor precordial aos esforços, que melhora em repouso, iniciada há um mês. Procurou médico particular que solicitou teste ergométrico. Considerando as características do paciente, a probabilidade pré-teste de doença cardíaca isquêmica é:
Em pacientes com probabilidade pré-teste alta, o teste ergométrico não é o exame padrão para "confirmação" diagnóstica, pois seu valor preditivo positivo cai e ele não define a anatomia coronariana necessária para o manejo do paciente.
Embora o teste ergométrico seja dispensável, a afirmação de que a probabilidade é moderada está incorreta; a combinação de idade e tipo de dor caracteriza uma probabilidade alta.
A probabilidade pré-teste neste caso é alta, e não moderada. Além disso, um teste ergométrico positivo não "confirma" a gravidade ou a anatomia da doença de forma suficiente para este perfil de paciente.
Dada a alta probabilidade pré-teste baseada no perfil de risco (idade, comorbidades) e na história clínica (angina típica), o diagnóstico de DAC é assumido, tornando o teste ergométrico dispensável.
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Comentário
Clínica Médica › Síndrome Coronariana e Diagnósticos Diferenciais › Doença Coronariana Crônica
Resumo direto
Paciente idoso, tabagista, hipertenso, diabético e dislipidêmico com angina típica (aos esforços, melhora com repouso). Pelas tabelas de Diamond-Forrester, trata-se de um paciente com probabilidade pré-teste alta para DAC.
Raciocínio clínico
A probabilidade pré-teste é definida pela idade, sexo e tipo de dor torácica. Homem, > 60 anos, com angina típica, tem probabilidade pré-teste alta (> 85%). Em cenários de alta probabilidade, o teste ergométrico perde valor diagnóstico devido ao alto risco de resultados falso-positivos ou falso-negativos, e o foco da conduta vira a estratificação de risco para intervenção, sendo o cateterismo cardíaco (ou angiotomografia, dependendo do contexto) o passo subsequente.
Conduta
Em pacientes de alta probabilidade, o teste ergométrico não é útil. Deve-se partir para estratificação de risco com métodos de imagem (ecocardiograma de estresse ou cintilografia) ou cineangiocoronariografia (cateterismo) se a probabilidade for muito alta e os sintomas limitantes. O que não fazer: não pedir teste ergométrico isolado como método de "confirmação", pois ele não excluirá a doença nem definirá a anatomia necessária para o tratamento em um paciente desse perfil de risco.
O que decide a resposta
"Homem de 68 anos, hipertenso, diabético, dislipidêmico, tabagista... dor precordial aos esforços". A combinação de idade avançada (68 anos) e angina típica (dor desencadeada por esforço, aliviada por repouso) coloca este paciente na categoria de alta probabilidade, tornando o teste ergométrico desnecessário para o diagnóstico.
Resumo final para memorização
- –Probabilidade pré-teste (Diamond-Forrester): Idade + Sexo + Tipo de Dor.
- –Homem > 60 anos com angina típica = Alta probabilidade.
- –Alta probabilidade = O diagnóstico de DAC já é clínico; o teste ergométrico é dispensável ou inútil.
- –O foco em alta probabilidade é estratificação de risco (anatomia ou isquemia miocárdica induzível).
DIVERGENCIA: A alternativa D sugere que a confirmação dispensa o teste ergométrico, o que está alinhado com a diretriz de que em alta probabilidade o diagnóstico de DAC é praticamente firmado clinicamente, seguindo-se para propedêutica armada (cateterismo) e não teste funcional de baixa sensibilidade/especificidade para esse paciente.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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