Gestante de 40 semanas é encaminhada para realização de parto cesáreo de urgência devido ao descolamento prematuro de placenta. Dá à luz a recém-nascido em morte aparente, sem tônus muscular, em apneia, que é levado à unidade de calor radiante para secagem, aspiração de vias aéreas e posicionamento. Após 30 segundos, mantém apneia e frequência cardíaca de 30 bpm. O próximo passo a ser seguido na reanimação neonatal é:
A intubação orotraqueal não é o primeiro passo para a maioria dos neonatos em apneia; a ventilação inicial deve ser instituída com máscara facial e balão autoinflável, reservando-se o tubo para falha de expansão, necessidade de VPP prolongada ou malformações de via aérea/diafragma.
A massagem cardíaca requer que a FC permaneça abaixo de 60 bpm após 30 segundos de ventilação com pressão positiva efetiva com técnica conferida. Como o suporte ventilatório ainda não foi realizado, iniciar compressões é prematuro.
O acesso vascular e a administração de adrenalina são medidas avançadas de exceção, indicadas apenas quando a FC persiste abaixo de 60 bpm após VPP adequada associada a compressões torácicas coordenadas por pelo menos 60 segundos com FiO₂ a 100%.
A ventilação com pressão positiva (VPP) é o pilar central da reanimação ao nascimento e deve ser iniciada imediatamente caso o recém-nascido apresente apneia, respiração irregular ou FC < 100 bpm após os passos iniciais.
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Comentário
Pediatria › Sala de Parto › Reanimação Neonatal
O que decide a resposta
"Após 30 segundos, mantém apneia e frequência cardíaca de 30 bpm." A regra de ouro da reanimação neonatal é clara: após a execução dos passos iniciais, a presença de apneia, respiração irregular (gasping) ou FC < 100 bpm impõe o início imediato de ventilação com pressão positiva (VPP).
Raciocínio clínico
Nosso paciente é um recém-nascido a termo deprimido ao nascimento que recebeu os passos iniciais na unidade de calor radiante (prover calor, posicionar a cabeça, aspirar se necessário e secar/remover campos úmidos) nos primeiros 30 segundos. Na reavaliação imediata da respiração e da frequência cardíaca, ele permanece em apneia com FC de 30 bpm.
Apesar de a FC ser extremamente baixa (30 bpm), a sequência algorítmica não pula etapas: no período neonatal, a bradicardia decorre essencialmente de hipóxia e atelectasia pulmonar. A massagem cardíaca só tem espaço se a FC permanecer < 60 bpm após pelo menos 30 segundos de VPP com técnica correta e expansão torácica visível.
A intubação orotraqueal não é a conduta inicial de rotina quando se pode ventilar com máscara, e a adrenalina é reservada para a falha combinada de VPP e massagem cardíaca. A conduta imediata mandatória é ventilar.
Por que acontece
A bradicardia grave no feto e no recém-nascido é mediada por depressão miocárdica hipóxica e hipertonia vagal desencadeadas pela asfixia perinatal. Ao expandir os alvéolos e oxigenar o leito vascular pulmonar com a VPP, restabelece-se o débito cardíaco e o aporte de oxigênio às coronárias, normalizando o automatismo sinusal sem necessidade de estímulo mecânico externo na imensa maioria dos casos.
Conduta
Iniciar imediatamente a ventilação com pressão positiva (VPP) com máscara facial e balão autoinflável ou ventilador em T, acoplando oximetria de pulso em membro superior direito (sítio pré-ductal) e monitor cardíaco de 3 vias.
Para este recém-nascido com idade gestacional ≥34 semanas, a VPP deve ser iniciada em ar ambiente (FiO₂ 21%), em frequência de 30 a 60 movimentos por minuto, segundo as Diretrizes de Reanimação Neonatal da SBP (2026).
O que NÃO fazer: não iniciar massagem cardíaca nem administrar medicações antes de garantir ventilação pulmonar efetiva por no mínimo 30 segundos.
Como isso cai nas provas
O tema aparece como um fluxograma cronológico estrito de tomada de decisão. As confusões clássicas incluem:
- –Massagem cardíaca precoce: a alternativa oferece compressões torácicas porque a FC é < 60 bpm, mas o discriminador é que a massagem exige 30 segundos prévios de VPP eficaz.
- –Intubação orotraqueal imediata: reservada para falha da máscara/balão, tempo prolongado de VPP ou situações anatômicas especiais (como hérnia diafragmática congênita conhecida ao nascer).
- –Adrenalina: indicada apenas se FC < 60 bpm após VPP efetiva com tubo traqueal e O₂ a 100% associada a massagem cardíaca por no mínimo 60 segundos.
Para memorizar
- –Passos iniciais: aquecer, posicionar, aspirar se necessário, secar (duração ≤ 30 s)
- –Apneia, gasping ou FC < 100 bpm após passos iniciais = iniciar VPP
- –RN ≥ 34 semanas inicia VPP em ar ambiente (21%); RN < 34 semanas inicia em FiO₂ a 60%
- –Massagem cardíaca (3:1): apenas se FC < 60 bpm após 30 segundos de VPP efetiva
- –Adrenalina (IV ou traqueal se sem acesso): apenas após VPP + massagem com O₂ a 100%
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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