Escolar de 7 anos é levado à consulta ambulatorial de rotina por tosse persistente há quase dois meses, que piora com o decorrer dos dias, e emagrecimento. Devido ao quadro, foi internado com diagnóstico de “princípio de pneumonia”, sendo administrada amoxicilina 50mg/kg/dia por 10 dias, sem qualquer tipo de melhora. O exame físico está normal com escores-Z P/I = - 2,03, E/I = - 0,56 e IMC/I = - 2,07. O raio X de tórax evidencia infiltrado intersticial à direita, em ápice, com adenomegalia hilar ipsilateral. Há prova tuberculínica com 12mm, sem evidência de contato com adulto com tuberculose nos últimos dois anos. O diagnóstico e tratamento do quadro apresentado, respectivamente, são:
O diagnóstico é de tuberculose doença (ativa), uma vez que há tosse persistente, emagrecimento e alteração no raio X. O tratamento de TB latente (apenas RH) é reservado para pacientes sem sintomas e com RX normal (ex: contactantes).
O paciente apresenta TB pulmonar (doença), necessitando do esquema RIPE ou RHZ/RH, conforme protocolo do Ministério da Saúde para o tratamento de tuberculose ativa em crianças.
Embora a tosse prolongada possa sugerir Mycoplasma, este agente não explica o achado radiológico de adenomegalia hilar e, principalmente, não justifica um PPD de 12mm, que é um marcador específico de infecção pelo complexo M. tuberculosis.
A falha terapêutica com amoxicilina no início do quadro, somada ao RX e PPD, praticamente exclui etiologia bacteriana comum por S. pneumoniae. O uso de dose mais alta de amoxicilina não seria a conduta diante do quadro clínico e radiológico de TB ativa.
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Comentário
Clínica Médica › Tuberculose › Tuberculose Pulmonar
Resumo direto
Escolar com tosse persistente, perda de peso e falha terapêutica a antibiótico, com achados radiológicos sugestivos (complexo primário) e PPD reator: trata-se de Tuberculose (TB) primária. O tratamento é o esquema básico pediátrico.
Raciocínio clínico
A falha ao antibiótico de amplo espectro, associada à cronicidade do quadro (2 meses) e ao emagrecimento, aponta para etiologia não bacteriana comum. O "infiltrado intersticial em ápice com adenomegalia hilar" compõe o Complexo de Ranke (fase de consolidação/linfonodopatia), característico da TB primária na criança. O PPD ≥ 10mm em criança sem contato conhecido indica infecção pelo M. tuberculosis.
Conduta
Esquema básico de 6 meses para TB pulmonar: Rifampicina (R), Isoniazida (H) e Pirazinamida (Z) por 2 meses, seguidos de R e H por 4 meses. O diagnóstico de TB doença na criança exige tratamento completo; o tratamento apenas para TB latente (somente RH) é insuficiente, pois o paciente apresenta sintomatologia clínica e evidência radiológica de doença ativa.
O que decide a resposta
"Infiltrado intersticial à direita, em ápice, com adenomegalia hilar ipsilateral" e "prova tuberculínica com 12mm" definem a doença ativa. A alternativa B é a única que contempla o esquema terapêutico para TB doença, diferenciando-se da TB latente, onde o paciente é assintomático e o RX é normal. A alternativa D falha ao sugerir amoxicilina (já testada sem sucesso) e a C, por ignorar o componente radiológico e o PPD, focando apenas em etiologia atípica.
Resumo final para memorização
- –Criança com tosse > 2 semanas + perda de peso + falha a ATB comum = pensar em TB.
- –Complexo de Ranke (infiltrado + adenopatia hilar) é o "clássico" da TB primária.
- –PPD reator (≥ 10mm) + sintomas/alteração RX = TB Doença.
- –Esquema TB Doença: RHZ (2 meses) + RH (4 meses).
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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