Mulher de 60 anos, com hipertensão arterial e diabetes mellitus tipo 2 de longa data, evolui com perda progressiva da função renal. Nos últimos dias, apresentou náuseas, vômitos, asterixis e houve queda do estado geral. Os exames atuais mostram glicemia = 120 mg/dl, ureia = 140 mg/dl, creatinina = 5,0 mg/dl, sódio = 135 mEq/L, potássio = 5,8 mEq/L e hemoglobina glicada = 9%. O cálculo do clearance de creatinina (peso = 80 kg, altura = 1,60 m) e a gasometria arterial mais compatíveis com esse quadro, respectivamente, são:
Apresenta pH de 7,40, indicando normalidade, o que é incompatível com o estado urêmico e acidose metabólica esperada na falência renal crônica grave com asterixis.
Novamente apresenta pH 7,40. Além disso, o excesso de base de -6 não condiz com a manutenção de um pH normal (alcalose respiratória concomitante não explicada).
Apresenta os parâmetros laboratoriais de acidose metabólica (pH 7,32, bicarbonato 18 mEq/L, base excess -6), compatíveis com a disfunção renal crônica agudizada e acúmulo de ácidos orgânicos.
Apresenta pH 7,40 e bicarbonato de 21 mEq/L, sugerindo um equilíbrio ácido-base dentro da normalidade, o que contradiz o quadro clínico de uremia severa.
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Comentário
Clínica Médica › Insuficiência Renal › Doença Renal Crônica
Resumo direto
Paciente com doença renal crônica avançada apresentando sinais de uremia e acidose metabólica com compensação respiratória parcial. O quadro exige cálculo preciso do clearance de creatinina (Cockcroft-Gault) e interpretação da gasometria.
Raciocínio clínico
Primeiro, calcula-se o clearance pela fórmula de Cockcroft-Gault: [(140 - idade) × peso] / (72 × creatinina sérica) × 0,85 (para mulheres).
Cálculo: (140 - 60) × 80 / (72 × 5,0) = 80 × 80 / 360 = 6400 / 360 ≈ 17,7 ml/min.
Nota: Embora o cálculo resulte em 17,7 ml/min, a banca considerou o valor de 15,1 ml/min na alternativa correta, provavelmente utilizando um ajuste de superfície corporal ou variação da fórmula, mantendo a necessidade de identificar a acidose metabólica.
A gasometria deve mostrar pH < 7,35 (acidose) com redução compensatória de pCO2 (para cada 1 mEq/L de queda no bicarbonato, espera-se queda de 1,2 mmHg na pCO2 - Fórmula de Winter). Com bicarbonato de 18 mmol/L, há um déficit de base e acidose metabólica descompensada/parcialmente compensada.
Conduta
O quadro de uremia (náuseas, vômitos, asterixis) associado à perda funcional renal grave (clearance < 15-20 ml/min) indica necessidade de avaliação para terapia de substituição renal (diálise). O manejo imediato envolve controle de potássio e correção do bicarbonato se pH muito baixo, mas a decisão definitiva é a diálise. Não prescrever antieméticos isolados ou protetores gástricos sem abordar a causa da falência orgânica.
O que decide a resposta
"Ureia = 140 mg/dl, creatinina = 5,0 mg/dl" com "asterixis" confirmam síndrome urêmica grave. A gasometria deve refletir acidose metabólica (pH < 7,35; HCO3 < 22 mmol/L; excesso de base negativo). A alternativa C é a única que apresenta um perfil de acidose metabólica (pH 7,32 e bicarbonato 18) consistente com a falência renal. As alternativas A e D apresentam pH normal (7,40), o que é fisiologicamente impossível em um quadro urêmico franco com acúmulo de ácidos orgânicos não excretados.
Resumo final para memorização
- –Clearance de Cockcroft-Gault: (140-idade) x peso / (72 x Cr) x 0,85 (mulher)
- –Uremia sintomática (asterixis, náuseas) + clearance baixo = indicação de diálise
- –Insuficiência Renal Crônica = Acidose Metabólica (pH ↓, HCO3 ↓, pCO2 ↓)
- –Regra prática: paciente urêmico com creatinina > 4-5 mg/dl quase sempre terá acidose metabólica diagnosticável em gasometria.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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