Pré-escolar de 5 anos é levado à consulta ambulatorial por diarreia crônica. Os responsáveis referem diarreia aquosa, precedida de intenso meteorismo intestinal sempre após ingestão de derivados lácteos; negam muco, sangue ou pus nas fezes. O exame físico está normal, com escores-Z de P/I = 1,02, E/I = 0,23 e IMC/I = 0,58. A pesquisa de elementos anormais nas fezes demonstra substâncias redutoras positivas. O diagnóstico mais provável e a conduta, nesse caso, respectivamente, são:
A fisiopatologia da intolerância à lactose justifica a diarreia osmótica e o meteorismo pós-prandial, e a conduta de eleição é a exclusão dietética do açúcar mal digerido.
A APLV geralmente apresenta-se com manifestações extradigestivas, sangramento retal ou déficit de crescimento, o que não condiz com o bom estado nutricional do paciente descrito.
A dosagem de IgE é inútil para o diagnóstico de intolerância à lactose, que é uma deficiência enzimática não mediada por IgE.
Além de incorreta quanto ao diagnóstico (APLV), a dosagem de IgE é desnecessária e não auxilia no manejo clínico da intolerância à lactose.
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Comentário
Pediatria › Síndromes Diarreicas e Disabsortivas › Diarreia Persistente e Crônica
Resumo direto
Pré-escolar com diarreia crônica, meteorismo pós-prandial após ingestão de lácteos e presença de substâncias redutoras nas fezes: quadro clássico de intolerância à lactose por deficiência de lactase.
Raciocínio clínico
A intolerância à lactose ocorre pela incapacidade de hidrolisar a lactose em glicose e galactose. O açúcar não absorvido no intestino delgado atrai água por osmose (diarreia aquosa) e é fermentado pela microbiota colônica, gerando ácidos orgânicos (que tornam as fezes ácidas e positivas para substâncias redutoras) e gases (causando o meteorismo/distensão). O bom estado nutricional (escores-Z adequados) afasta doenças absortivas graves como a Doença Celíaca.
Conduta
Restrição dietética de lactose (retirada de derivados lácteos) por um período de teste para melhora clínica. Não há necessidade de dosar IgE, pois esta é uma patologia enzimática (intolerância), e não uma reação mediada pelo sistema imune (alergia). Não prescrever fórmulas extensamente hidrolisadas ou de aminoácidos, pois são indicadas apenas para Alergia à Proteína do Leite de Vaca (APLV).
O que decide a respota
"intenso meteorismo intestinal sempre após ingestão de derivados lácteos" e "substâncias redutoras positivas" — estes dois achados combinados apontam para má absorção de carboidratos, característica da intolerância à lactose. A alternativa D é a principal distratora, mas é descartada pela ausência de sinais de atopia, sangue nas fezes ou comprometimento ponderal que sugerissem APLV.
Resumo final para memorização
- –Intolerância à lactose: deficiência enzimática (lactase), clínica pós-ingestão de lácteos.
- –Achado laboratorial: fezes ácidas e substâncias redutoras (Clinitest) positivas.
- –APLV é IgE mediada ou não, geralmente apresenta manifestações sistêmicas (pele, muco nas fezes, falha de crescimento).
- –Conduta: dieta de exclusão, sem necessidade de testes alérgicos.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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