O que decide a resposta

"Refere ter enxaqueca com aura." Esse dado contraindica formalmente qualquer método contraceptivo que contenha estrogênio (categoria 4 da OMS), tornando o progestagênio isolado oral a melhor escolha de primeira linha para o controle dos sintomas da endometriose.

Raciocínio clínico

Temos uma mulher jovem com diagnóstico de endometriose e dismenorreia moderada que necessita de tratamento clínico inicial. O objetivo terapêutico consiste em induzir amenorreia ou hipomenorreia e promover a atrofia dos focos ectópicos de endométrio.

As opções de primeira linha para controle da dor na endometriose são os contraceptivos combinados e os progestagênios isolados. No entanto, a presença de enxaqueca com aura impõe uma contraindicação absoluta (critério 4) ao uso de estrogênios pelo risco elevado de acidente vascular cerebral isquêmico. Isso elimina prontamente tanto o combinado oral quanto o injetável mensal.

Os análogos de GnRH, como a gosserrelina, são eficazes no bloqueio hormonal profundo, mas configuram fármacos de segunda linha. Seu uso inicial é desaconselhado em pacientes jovens de 23 anos devido aos efeitos colaterais vasomotores intensos, risco de perda acelerada de massa óssea e alto custo. Portanto, o progestagênio isolado por via oral (como o dienogeste ou desogestrel) é a conduta farmacológica mais indicada e segura.

Por que acontece

O estrogênio potencializa a hipercoagulabilidade e a disfunção endotelial, que, somadas à vasoconstrição cortical transitória característica da depressão alastrante na enxaqueca com aura, elevam de forma sinérgica o risco de AVC isquêmico.

Os progestagênios isolados não alteram significativamente a cascata de coagulação e promovem decidualização e atrofia do endométrio ectópico, bloqueando a dismenorreia sem agregar risco cardiovascular.

Conduta

Progestagênio isolado contínuo por via oral, como o dienogeste 2 mg/dia ou o desogestrel 75 µg/dia, ou sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG 52 mg), conforme as diretrizes da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) e da Sociedade Europeia de Reprodução Humana e Embriologia (ESHRE 2022).

Não prescrever estrogênio em nenhuma via ou dosagem na presença de migrânea com sintomas neurológicos focais (aura). Não iniciar análogos de GnRH como terapia de primeira linha sem antes testar a resposta a progestagênios isolados.

Como isso cai nas provas

Enxaqueca com aura em questões de ginecologia é um limitador clássico de prescrição hormonal. A confusão típica ocorre entre:

• –Enxaqueca SEM aura em mulher < 35 anos: métodos combinados são categoria 2 da OMS (o uso é permitido). O que separa da enxaqueca COM aura (categoria 4, uso proibido) é a presença de sintomas neurológicos focais transitórios, como escotomas cintilantes ou parestesias.
• –Endometriose com falha terapêutica: análogos do GnRH (gosserrelina, leuprorrelina) só entram após insucesso ou intolerância a progestagênios/combinados, habitualmente associados à terapia de reposição mínima (add-back therapy) para proteção óssea se o tratamento passar de 6 meses.