No 5º dia pós-cesariana de emergência por sofrimento fetal agudo, paciente retorna ao hospital referindo febre e dor pélvica há 24 horas. Ao exame, encontra-se em regular estado geral, hipocorada +/4+ e hidratada; Tax = 39oC, FC = 92bpm, FR = 18irpm, PA = 110 x 70mmHg; abdômen flácido e difusamente doloroso à palpação profunda em andar inferior, sem descompressão dolorosa; exame especular com saída de lóquios serossanguinolentos com odor fétido e toque vaginal com colo fechado, doloroso à mobilização; exames laboratoriais evidenciam leucocitose de 18.000 com 8% de bastões. Diante do quadro clínico descrito, o critério mais importante para a principal hipótese diagnóstica é:
A febre é o marcador clínico fundamental para definir a presença de infecção puerperal, sendo o achado obrigatório para suspeição da endometrite após exclusão de outras causas (mama, pulmão, ferida operatória).
Embora o odor fétido seja sugestivo de infecção por anaeróbios, ele é um achado inespecífico, podendo estar presente em loquiação normal ou retenção de pequenos fragmentos sem infecção sistêmica.
A leucocitose é um achado esperado no pós-parto imediato e não é um critério diagnóstico específico para endometrite, apresentando baixa sensibilidade e especificidade.
A dor à mobilização do colo é sinal de irritação peritoneal pélvica, útil para identificar a localização da inflamação, mas não substitui a febre como critério de diagnóstico da síndrome infecciosa.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Puerpério › Infecção Puerperal e Complicações
Resumo direto
Paciente no 5º dia de puerpério pós-cesárea com febre, dor pélvica e lóquios fétidos, configurando um quadro de endometrite puerperal. O diagnóstico é essencialmente clínico, pautado pelo critério da febre persistente no puerpério.
Raciocínio clínico
A endometrite pós-cesárea é a infecção puerperal mais comum, favorecida pela quebra da barreira estéril durante o procedimento. A tríade clássica consiste em febre, dor abdominal/pélvica e lóquios fétidos. A febre (Tax > 38°C) é o marcador obrigatório e o primeiro sinal a ser considerado para estabelecer a suspeita diagnóstica, sendo necessária sua persistência ou recorrência após as primeiras 24 horas pós-parto para firmar o diagnóstico clínico.
Conduta
O tratamento padrão-ouro é a antibioticoterapia de amplo espectro para cobrir germes aeróbios e anaeróbios, sendo o esquema Clindamicina (900mg IV 8/8h) + Gentamicina (1,5mg/kg IV 8/8h ou 3-5mg/kg 24/24h) a escolha clássica. O tratamento deve ser mantido até a paciente completar 24-48 horas afebril. Não realizar curetagem uterina rotineira; este procedimento é reservado apenas para casos de restos ovulares comprovados por ultrassonografia, pois na endometrite o processo é infeccioso/inflamatório da interface endomiometrial, não restritivo à cavidade.
O que decide a resposta
"5º dia pós-cesariana... referindo febre". A febre é o critério definidor (conditio sine qua non) para o diagnóstico de infecção puerperal, sendo o dado que impulsiona a investigação e a necessidade de intervenção terapêutica imediata na prática clínica.
A alternativa incorreta mais defensável seria a "D", pois a dor à mobilização do colo é um sinal clássico de DIP ou endometrite; contudo, isoladamente, ela não define a síndrome febril puerperal sem o critério térmico que confirma a reação sistêmica à infecção.
Resumo final para memorização
- –Diagnóstico de endometrite: febre + dor hipogástrica + lóquios fétidos.
- –Febre é o critério principal para iniciar investigação e tratamento.
- –Fator de risco disparador: Cesariana.
- –Tratamento: Clindamicina + Gentamicina (cobertura polimicrobiana).
- –Não curetar rotineiramente (risco de perfuração e disseminação).
DIVERGENCIA: A alternativa A está correta como critério inicial, porém, clinicamente, a endometrite é um diagnóstico sindrômico (febre + dor + odor). A banca restringe o "critério mais importante" à febre, o que é didaticamente aceito em provas, embora na prática o quadro seja o conjunto.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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