Paciente de 35 anos, com obesidade grau 2, apresentou câncer de mama com metástase linfonodal ressecada cirurgicamente há um ano. Foi classificada em triplo negativo e já finalizou as sessões de quimioterapia. Durante a pandemia, desenvolveu distúrbio bipolar que está sendo tratado com lítio. Também faz uso contínuo de hidroclorotiazida e, por medo da Covid-19, está realizando reposição de vitamina D por conta própria. Os exames de rotina evidenciaram cálcio = 13mg/dL (já corrigido) e PTH = 55pg/mL. O exame que descartaria hiperparatireoidismo primário com níveis de PTH normais é a cintigrafia com:
O MDP (metilenodifosfonato) é utilizado em cintilografia óssea para pesquisa de metástases, sendo inútil para localização de adenoma de paratireoide.
A cintilografia com MIBG é indicada para detecção de tumores neuroendócrinos, como o feocromocitoma ou neuroblastoma, e não possui afinidade pela glândula paratireoide.
O DMSA (ácido dimercaptossuccínico) é utilizado para avaliar morfologia e função renal (cicatrizes corticais), não tendo papel na investigação de hipercalcemia.
O Sestamibi marcado com Tecnécio-99m é o exame de imagem de escolha para localizar hiperplasia ou adenoma de paratireoide devido à sua captação aumentada em tecidos com maior atividade mitocondrial, típica dessas lesões.
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Comentário
Cirurgia › Outras Afecções Cirúrgicas de Cabeça e Pescoço › Hiperparatireoidismo
Resumo direto
Paciente com hipercalcemia (13 mg/dL) e PTH "normal" (55 pg/mL), em uso de hidroclorotiazida e reposição de vitamina D. O diagnóstico diferencial é entre hiperparatireoidismo primário (HPTP) e hipercalcemia hipocalciúrica familiar (HHF).
Raciocínio clínico
Um PTH de 55 pg/mL em vigência de hipercalcemia grave (13 mg/dL) é inapropriadamente normal, sugerindo um processo mediado por PTH (como o HPTP ou a HHF). Como a paciente usa hidroclorotiazida (que aumenta a reabsorção de cálcio) e vitamina D, devemos excluir essas causas. A cintilografia com Sestamibi é o exame padrão-ouro para localizar adenomas de paratireoide, mas sua principal função aqui é confirmar que a captação excessiva (e, portanto, o excesso de PTH) tem origem glandular, diferenciando de outras etiologias não paratireoidianas.
Conduta
O passo imediato é suspender a hidroclorotiazida e a vitamina D por 2-4 semanas e repetir o cálcio. Persistindo a hipercalcemia com PTH inapropriadamente normal, solicita-se a relação cálcio/creatinina urinário (24h) para descartar HHF. Confirmado o HPTP, a cintilografia com Sestamibi (Tecnécio-99m) é o exame de escolha para localização pré-operatória. Não realizar intervenção cirúrgica sem confirmação laboratorial e exclusão de causas medicamentosas.
O que decide a resposta
"cálcio = 13mg/dL (já corrigido) e PTH = 55pg/mL" aponta para hipercalcemia dependente de PTH. O Sestamibi é o radiotraçador utilizado para localizar hiperfuncionalidade das paratireoides. A alternativa que sugere cintilografia com MDP, MIBG ou DMSA está incorreta porque estes são destinados, respectivamente, a avaliação óssea, tumores neuroendócrinos (feocromocitoma) e função renal, não tendo especificidade para tecido paratireoidiano.
Resumo final para memorização
- –Hipercalcemia + PTH não suprimido = HPTP ou HHF.
- –Passo 1: Suspender fármacos causadores (tiazídicos, Vit D).
- –Passo 2: Calcular a relação cálcio/creatinina urinária para descartar HHF.
- –Passo 3: Sestamibi (Tecnécio-99m) para localização anatômica em caso de HPTP confirmado.
- –Sestamibi não é diagnóstico de certeza, é exame de localização.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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