Mulher de 64 anos apresenta icterícia progressiva associada com colúria há algumas semanas. Relata emagrecimento de 3 kg nesse período, dor abdominal em hipocôndrio direito e prurido. É etilista de 80 g de álcool por dia e tabagista de 20 maços/ano. O exame físico mostra hepatomegalia de 13 cm e vesícula palpável, sem outras visceromegalias. O exame laboratorial identifica hemoglobina = 11 g/dl, creatinina = 1,1 mg/dl, bilirrubina total = 14 mg/dl, bilirrubina direta = 12 mg/dl, fosfatase alcalina = 950 UI/L, TGO = 90 UI/L e TGP = 70 UI/L. Esses achados indicam que é um quadro de:
O perfil laboratorial de hepatite viral seria de predomínio hepatocelular (TGO/TGP centenas ou milhares), e não o padrão colestático obstrutivo (Fosfatase Alcalina 950 UI/L) apresentado.
O quadro clínico e laboratorial aponta para obstrução biliar, e a TC é o exame de imagem de escolha para confirmar a causa tumoral.
A presença de vesícula palpável (Sinal de Courvoisier) geralmente afasta a etiologia litiásica, pois a inflamação crônica por cálculos deixa a vesícula fibrosa e pouco distensível.
Hepatite alcoólica cursa com aumento de TGO e TGP (geralmente TGO > TGP, relação 2:1), mas não explica a colestase obstrutiva severa nem a vesícula palpável.
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Comentário
Cirurgia › Afecções Pancreáticas › Tumores de Pâncreas e Periampulares
Resumo direto
Quadro de icterícia colestática progressiva com perda ponderal e vesícula palpável (Sinal de Courvoisier-Terrier) em paciente idosa: trata-se de obstrução neoplásica da via biliar extra-hepática. O foco é confirmar a etiologia por imagem.
Raciocínio clínico
A elevação desproporcional da fosfatase alcalina em relação às transaminases confirma padrão colestático obstrutivo. A icterícia "indolor" (ou com dor vaga) somada à "vesícula palpável" em paciente ictérica clássica sugere uma lesão de vias biliares distais (como um tumor de cabeça de pâncreas) que impede o esvaziamento da vesícula, dilatando-a. O emagrecimento corrobora a natureza neoplásica.
Conduta
O próximo passo é realizar exames de imagem para localizar a obstrução e estadiar a lesão. A Tomografia Computadorizada (TC) de abdome é o exame inicial padrão para avaliar tumores periampulares. Não solicitar colangiografia retrógrada endoscópica (CPRE) imediatamente, pois ela é um método terapêutico e diagnóstico invasivo, reservada para quando já se tem o plano de intervenção ou quando a TC não é conclusiva.
O que decide a resposta
"Vesícula palpável" e "icterícia progressiva" — esta combinação é o sinal clínico de Courvoisier-Terrier, altamente sugestivo de neoplasia periampular, tornando a etiologia tumoral a principal hipótese. A alternativa A falha porque o perfil laboratorial é obstrutivo (Fosfatase Alcalina > 5x o normal), não hepatocelular (transaminases estão apenas discretamente elevadas).
Resumo final para memorização
- –Sinal de Courvoisier-Terrier: vesícula palpável + icterícia = obstrução maligna distal (ex: câncer de cabeça de pâncreas).
- –Padrão colestático: Bilirrubina direta elevada + Fosfatase Alcalina muito elevada.
- –Investigação: TC de abdome é o passo inicial para confirmar massa e estadiar.
- –Vesícula palpável na icterícia obstrutiva geralmente exclui cálculo (pois o cálculo causa fibrose da vesícula, impedindo sua distensão).
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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