Homem de 45 anos, em tratamento de pneumonia comunitária, usando amoxicilinaclavulanato, procura atendimento médico pela persistência de febre e dor torácica. A Tomografia Computadorizada (TC) de tórax mostra infiltrado alveolar em lobo inferior direito, associado a derrame pleural loculado, cuja punção revelou líquido turvo, com pH = 7,10, leucócitos = 50.000/mm3 e cultura positiva para Staphylococcus aureus. Foi iniciado tratamento com oxacilina e gentamicina. A conduta mais adequada para a resolução desse caso é:
A toracocentese repetida não consegue drenar adequadamente coleções loculadas, sendo um procedimento diagnóstico ou paliativo, e não terapêutico definitivo para o empiema.
O Staphylococcus aureus já possui sensibilidade definida e o antibiótico de escolha (oxacilina) já foi iniciado; a rifampicina não é droga de escolha ou adjuvante rotineiro para o tratamento do empiema pleural.
O diagnóstico de empiema por S. aureus já foi confirmado pela cultura do líquido pleural, tornando a investigação de tuberculose (BAAR/GeneXpert) desnecessária e postergando o tratamento definitivo da infecção bacteriana aguda.
A drenagem torácica combinada com fibrinolíticos (tPA) e DNase é o tratamento padrão para empiemas loculados, reduzindo a taxa de falha terapêutica e a necessidade de cirurgia aberta.
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Comentário
Cirurgia › Cirurgia Torácica › Derrame Pleural e Empiema
Resumo direto
Empiema pleural com pH < 7,20, aspecto turvo e cultura positiva exige drenagem de tórax associada a fibrinolíticos (DNase + tPA) para facilitar a drenagem completa. Apenas a drenagem pode não ser suficiente em loculações complexas.
Raciocínio clínico
O paciente apresenta um derrame pleural parapneumônico complicado (pH < 7,20 e cultura positiva). O termo "loculado" e a presença de líquido turvo indicam que o processo inflamatório já evoluiu para a fase fibrinopurulenta, onde a formação de septos impede a drenagem simples por dreno de tórax. A associação de fibrinolíticos e DNase é a estratégia para lisar essas aderências e reduzir a necessidade de intervenção cirúrgica (decorticação).
Conduta
Drenagem torácica em selo d'água associada a terapia intrapleural com tPA (alteplase) e DNase (dornase alfa). Antibioticoterapia deve ser mantida conforme perfil de sensibilidade (neste caso, a oxacilina é o tratamento de escolha para S. aureus sensível). Não realizar apenas toracocentese de repetição: é insuficiente para esvaziar coleções loculadas e aumenta o risco de complicações e desconforto ao paciente.
O que decide a resposta
"Derrame pleural loculado, cuja punção revelou líquido turvo, com pH = 7,10, leucócitos = 50.000/mm3 e cultura positiva para Staphylococcus aureus." A presença de loculação e pH < 7,20 define um empiema que necessita de drenagem ativa e lise de septos. A alternativa A falha porque repetidas toracocenteses não resolvem o esvaziamento de uma coleção loculada organizada.
Resumo final para memorização
- –Derrame pleural parapneumônico complicado: pH < 7,20, glicose < 40-60 mg/dL, LDH elevado ou cultura/gram positivo.
- –Presença de loculação = necessidade de intervenção (dreno).
- –Padrão-ouro atual para empiema loculado: dreno de tórax + terapia fibrinolítica (tPA + DNase).
- –Se a drenagem falhar em 5-7 dias, considerar cirurgia torácica (decorticação/VATS).
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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