Paciente com insuficiência renal crônica (clearance de creatinina = 18mL/min), em tratamento conservador, tem anemia e está sendo tratado com eritropoietina. Revisando o prontuário, constata-se que, antes dessa identificação terapêutica, foram solicitados apenas hemograma e creatinina. O exame atual, feito meses depois do primeiro, constata que o nível de creatinina aumentou ligeiramente, sem melhora no nível da hemoglobina. Antes de iniciar a eritropoietina, deveria ter sido assegurada a normalidade dos estoques da medula óssea de:
Deficiência de vitamina B12 pode causar anemia megaloblástica, mas é causa infrequente de anemia na DRC comparada à ferropenia, não sendo a prioridade de investigação inicial para uso de EPO.
A deficiência de ácido fólico é uma causa de anemia, mas, assim como a B12, não é o fator limitante padrão para a resposta à eritropoietina em pacientes com DRC.
A tiamina (vitamina B1) não tem relação direta com a patogênese da anemia por deficiência de eritropoietina.
O ferro é o substrato essencial para a síntese do grupo heme; na vigência de terapia com eritropoietina, a depleção dos estoques de ferro é a causa mais comum de resistência terapêutica.
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Comentário
Clínica Médica › Anemias e Hemoglobinopatias › Anemias Carenciais
Resumo direto
Paciente com DRC e anemia da doença crônica em uso de eritropoietina necessita obrigatoriamente de reserva de ferro funcional adequada para a eritropoiese. Sem ferro disponível, o estímulo da medula pela eritropoietina gera resistência terapêutica.
Raciocínio clínico
A eritropoietina estimula a produção de hemácias, o que aumenta drasticamente a demanda de ferro pela medula óssea. Em pacientes com DRC, a inflamação crônica e a perda de sangue (gastropatia, hemodiálise) frequentemente levam à deficiência de ferro absoluta ou funcional (ferro preso nos estoques). Sem avaliar e repor os estoques de ferro (ferritina e saturação da transferrina) antes ou durante o uso de EPO, a hemoglobina não sobe, tornando a terapia ineficaz.
Conduta
Monitorar saturação de transferrina (ST) e ferritina sérica. Alvo: ST > 20% e ferritina > 100 ng/mL (ou > 200 ng/mL em diálise). Se abaixo disso, suplementar ferro (preferencialmente venoso no paciente dialítico, ou oral/venoso no pré-dialítico). O que não fazer: iniciar eritropoietina sem avaliar o status férrico, pois o paciente gastará recursos desnecessários e manterá a anemia por privação de substrato para a síntese de hemoglobina.
O que decide a resposta
"Antes de iniciar a eritropoietina, deveria ter sido assegurada a normalidade dos estoques da medula óssea de..." — A fisiologia da eritropoiese exige ferro como cofator limitante principal quando o estímulo medular é farmacologicamente aumentado pela EPO exógena. As demais alternativas (vitaminas) são causas raras de anemia na DRC e não justificam a não resposta à EPO de forma tão prevalente quanto a ferropenia.
Resumo final para memorização
- –Anemia da DRC + EPO = necessidade de ferro disponível
- –Eritropoietina sem ferro = "combustível sem oxigênio" (falha terapêutica)
- –Alvos: ST > 20% e Ferritina > 100 ng/mL
- –Investigar deficiência de ferro antes e durante o tratamento
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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