Homem de 58 anos, fumante, hipertenso, com intolerância à glicose e história familiar de diabetes mellitus, tem estenose de cerca de 50% das carótidas internas. Faz uso de 100mg de losartan e sua pressão arterial está em 150 x 90mmHg. O médico decide associar outra droga ao esquema anti-hipertensivo. Nesse caso, a droga que deve ser evitada, pois pode aumentar o risco de mortalidade e de infarto do miocárdio, em associação ao losartan, é o(a):
O atenolol é um betabloqueador e, embora não seja a droga de escolha para associação inicial na hipertensão essencial não complicada, sua combinação com BRA não é proscrita nem causa o dano clássico do duplo bloqueio.
O enalapril é um IECA; associá-lo ao losartan (BRA) promove o duplo bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona, associação formalmente contraindicada por aumentar risco de disfunção renal aguda, hipercalemia e desfechos desfavoráveis.
A anlodipina é um bloqueador dos canais de cálcio di-hidropiridínico e representa uma das associações de primeira escolha (BRA + BCC) recomendadas pelas diretrizes para intensificação do tratamento.
A hidralazina é um vasodilatador direto utilizado em etapas avançadas do manejo (como na hipertensão resistente) e não promove os efeitos tóxicos específicos do duplo bloqueio do SRAA.
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Comentário
Clínica Médica › Hipertensão Arterial Sistêmica › Tratamento Anti-hipertensivo
O que decide a resposta
"Faz uso de 100mg de losartan" associado à pergunta sobre "a droga que deve ser evitada (...) em associação ao losartan". O uso concomitante de IECA (enalapril) com BRA (losartan) configura duplo bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), uma combinação proscrita por aumentar eventos adversos graves, como piora da função renal, hipercalemia e mortalidade/eventos cardiovasculares sem benefício adicional.
Raciocínio clínico
Nosso paciente já está em dose plena de losartan (100 mg/dia) e mantém níveis pressóricos não controlados (150 × 90 mmHg), exigindo uma terapia combinada de fármacos de primeira linha de classes diferentes.
As opções terapêuticas padrão para associar ao BRA seriam um bloqueador dos canais de cálcio (como anlodipino) ou um diurético tiazídico/tiazídico-símile (como clortalidona ou hidroclorotiazida).
A associação de enalapril (IECA) com losartan (BRA) promove duplo bloqueio do SRAA. Grandes ensaios clínicos demonstraram que essa sobreposição não agrega redução de desfechos cardiovasculares e aumenta expressivamente as taxas de disfunção renal aguda, hiperpotassemia e síncope, sendo expressamente contraindicada.
Por que acontece
O bloqueio simultâneo em duas etapas da mesma via (conversão de angiotensina I em II pelo IECA e antagonismo do receptor AT1 pelo BRA) causa vasodilatação excessiva da arteríola eferente glomerular.
Isso derruba criticamente a pressão de filtração glomerular e reduz de forma abrupta a excreção de potássio, gerando lesão renal e hipercalemia grave.
Conduta
Conforme a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025 (SBC/SBH/SBN), a conduta para este paciente com pressão arterial não controlada em monoterapia é associar um segundo fármaco de classe distinta: anlodipino 5 mg (bloqueador de canal de cálcio) ou clortalidona 12,5–25 mg (diurético tiazídico-símile).
O que NUNCA fazer: associar IECA com BRA (ou inibidor direto da renina, como alisquireno) sob nenhuma hipótese clínica, mesmo em diabéticos ou nefropatas proteinúricos.
Como isso cai nas provas
O tema "combinações anti-hipertensivas" costuma ser cobrado como contraindicação formal de associação farmacológica. As duas confusões clássicas são:
- –IECA + BRA: bloqueio duplo proibido pelo risco de nefrotoxicidade e hipercalemia grave sem ganho prognóstico.
- –Betabloqueador + BCC não di-hidropiridínico (como atenolol + verapamil/diltiazem): bloqueio duplo do nó atrioventricular gerando bradicardia grave e bloqueio AV total.
Para memorizar
- –Duplo bloqueio do SRAA (IECA + BRA ou alisquireno) é PROIBIDO
- –Associações preferenciais: BRA (ou IECA) + Bloqueador de Canal de Cálcio ou Tiazídico
- –Risco do duplo bloqueio: disfunção renal aguda, hipercalemia e síncope
- –Meta pressórica atual (Diretriz Brasileira 2025): < 130/80 mmHg para todos os hipertensos
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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