O que decide a resposta

"Úlceras gástricas localizadas somente na pequena curvatura" define diretamente a úlcera gástrica tipo I de Johnson, que se localiza no corpo/incisura angularis ao longo da pequena curvatura gástrica, sem acometimento duodenal associado e sem extensão justa-esofágica.

Raciocínio clínico

A classificação de Johnson organiza as úlceras gástricas pela sua localização anatômica e pelo perfil de secreção ácida (normo/hipocloridria versus hipercloridria):

• –Tipo I: localizada na pequena curvatura (corpo gástrico/incisura angular), sendo a mais frequente de todas. Cursa com secreção ácida normal ou reduzida (hipocloridria/normocloridria).
• –Tipo II: úlcera gástrica de pequena curvatura associada a uma úlcera duodenal (ativa ou cicatrizada). Cursa com hipercloridria.
• –Tipo III: úlcera prepilórica ou no canal pilórico (a menos de 2 a 3 cm do piloro). Também cursa com hipercloridria.
• –Tipo IV: úlcera gástrica alta, na pequena curvatura proximal, próxima à transição esofagogástrica. Cursa com secreção ácida normal ou reduzida.
• –Tipo V (adicionada posteriormente por outros autores): induzida por AINE, podendo surgir em qualquer topografia do estômago.

Como o enunciado restringe a lesão estritamente à pequena curvatura sem lesão duodenal associada ou posição justa-cárdica, trata-se inequivocamente do tipo I.

Por que acontece

As úlceras do tipo I decorrem primariamente da falência dos mecanismos de defesa da mucosa gástrica (frequentemente precipitada por infecção crônica por H. pylori e gastrite atrófica) em um ambiente de secreção ácida normal ou baixa, ao contrário dos tipos II e III, cuja gênese é dominada pela hipersecreção de ácido e pepsina.

Conduta

O tratamento clínico inicial envolve inibidor de bomba de prótons (IBP) e pesquisa com erradicação do H. pylori. Conforme o V Consenso Brasileiro de H. pylori (2026), o esquema de primeira linha é a terapia quádrupla com bismuto (IBP em dose padrão de 12/12 h + subcitrato de bismuto 240 mg de 12/12 h + metronidazol 500 mg de 6/6 h + tetraciclina 500 mg de 6/6 h, por 10 a 14 dias).

Toda úlcera gástrica exige biópsias múltiplas na endoscopia digestiva alta diagnóstica e endoscopia de controle em 8 a 12 semanas para comprovar a cicatrização e afastar adenocarcinoma gástrico ulcerado.

Na indicação cirúrgica (refratariedade, estenose, sangramento refratário ou perfuração), a cirurgia clássica para a úlcera tipo I é a antrectomia incluindo a úlcera, com reconstrução a Billroth I ou Billroth II, sem necessidade de vagotomia (já que não há hipercloridria). Nos tipos II e III, a vagotomia troncular é mandatória para controlar a hipersecreção ácida.

Como isso cai nas provas

A classificação de Johnson é cobrada em provas sob duas confusões principais:

• –Úlcera tipo I versus Tipo II: o que separa as duas é a presença de úlcera duodenal concomitante e a hipercloridria no tipo II (o tipo I não tem úlcera duodenal e tem secreção ácida normal ou baixa).
• –Úlcera tipo I versus Tipo IV: o que separa as duas é a altura na pequena curvatura — o tipo IV localiza-se na porção alta, adjacente à junção esofagogástrica, exigindo técnicas cirúrgicas de ressecção mais complexas (como a gastrectomia subtotal com reconstrução em Y de Roux ou gastrectomia à Csendes/Pauchet).