Homem de 54 anos, diabético do tipo 2 e hipertenso, vem em uso de metformina, hidroclorotiazida, enalapril e anlodipina. Durante o acompanhamento, desenvolve hiperuricemia e gota. As complicações apresentadas estão mais provavelmente relacionadas ao uso de:
A hidroclorotiazida reduz a excreção e aumenta a reabsorção tubular de ácido úrico, elevando seus níveis séricos e podendo precipitar crises agudas de gota.
A metformina não altera a excreção de ácido úrico; seus efeitos adversos mais comuns são sintomas gastrointestinais (diarreia, náuseas) e, raramente, acidose lática.
A anlodipina é um bloqueador dos canais de cálcio di-hidropiridínico metabolicamente neutro, cujo efeito adverso característico é o edema maleolar/periférico.
O enalapril (IECA) não provoca hiperuricemia; seus efeitos adversos típicos são tosse seca por acúmulo de bradicinina, hipercalemia e risco de angioedema.
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Comentário
Clínica Médica › Hipertensão Arterial Sistêmica › Tratamento Anti-hipertensivo
O que decide a resposta
"Durante o acompanhamento, desenvolve hiperuricemia e gota." Entre as classes de anti-hipertensivos de primeira linha, os diuréticos tiazídicos (como a hidroclorotiazida) são os únicos classicamente associados à retenção de ácido úrico e ao desencadeamento de crises de artrite gotosa.
Raciocínio clínico
Nosso paciente faz uso de quatro medicamentos: metformina, hidroclorotiazida, enalapril e anlodipina. O objetivo é identificar qual deles é o culpado pelo distúrbio metabólico.
A metformina é um hipoglicemiante que tem como efeito adverso clássico alterações gastrointestinais e risco raro de acidose lática, sem qualquer relação com a retenção de ácido úrico. A anlodipina (bloqueador de canal de cálcio) é metabolicamente neutra, e o enalapril (IECA) não eleva o ácido úrico — na verdade, alguns bloqueadores do sistema renina-angiotensina, como a losartana, chegam a apresentar discreto efeito uricosúrico protetor.
Portanto, o desenvolvimento de hiperuricemia e gota aponta diretamente para a hidroclorotiazida, que compete com o ácido úrico pela excreção renal e aumenta a sua reabsorção tubular.
Por que acontece
A hidroclorotiazida atua no túbulo contorcido distal, mas sua secreção ocorre no túbulo proximal pelo transportador de ânions orgânicos (OAT1/OAT3), competindo diretamente com a secreção de urato.
Além disso, a discreta contração de volume induzida pelo diurético estimula a reabsorção passiva de sódio e de ácido úrico no túbulo proximal, elevando a uricemia.
Conduta
Segundo a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025 (SBC/SBH/SBN), a presença de gota contraindica formalmente o uso de diuréticos tiazídicos (hidroclorotiazida, clortalidona e indapamida).
A conduta consiste em suspender a hidroclorotiazida e ajustar o esquema anti-hipertensivo, otimizando as doses do IECA (enalapril) ou do BCC (anlodipina), ou substituindo a classe por outro fármaco de primeira linha. Se for indicado um BRA, a losartana é uma excelente escolha pelo seu efeito uricosúrico intrínseco.
O que NÃO fazer: nunca manter o tiazídico e apenas prescrever alopurinol por cima para "compensar" o efeito colateral, nem trocar a hidroclorotiazida por clortalidona ou indapamida, pois o efeito hiperuricemiante é de toda a classe.
Como isso cai nas provas
O tema aparece com frequência na forma de associação entre classe anti-hipertensiva e seus efeitos adversos ou contraindicações formais. Duas confusões clássicas:
- –Tiazídicos vs. Espironolactona: tiazídicos causam os "3 hipers" (hiperuricemia, hiperglicemia, hiperlipidemia) e hipocalemia, enquanto a espironolactona poupa potássio e cursa com hipercalemia e ginecomastia.
- –Bloqueadores de canal de cálcio vs. IECAs: di-hidropiridínicos (anlodipina) causam edema de membros inferiores, enquanto IECAs (enalapril) causam tosse seca e angioedema por acúmulo de bradicinina.
Para memorizar
- –Tiazídicos causam 4 HIPOS: hipocalemia, hiponatremia, hipomagnesemia, hipovolemia
- –Tiazídicos causam 3 HIPERS: hiperuricemia, hiperglicemia, hiperlipidemia
- –Gota é contraindicação formal ao uso de tiazídicos
- –Hiperuricemia no hipertenso: suspender o tiazídico; se usar BRA, preferir losartana (uricosúrica)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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