Resumo direto

O tratamento da doença hemorroidária é graduado conforme a gravidade dos sintomas e o grau do prolapso, sendo a ligadura elástica um procedimento ambulatorial de baixo risco, mas com contraindicações específicas por risco de infecção e sangramento.

Raciocínio clínico

A ligadura elástica causa necrose isquêmica tecidual para fixar a mucosa ao plano profundo. Em pacientes imunocomprometidos, especialmente em uso de quimioterapia (frequentemente associada a neutropenia), o risco de infecções graves, como sepse anorretal ou celulite perianal necrosante a partir da necrose induzida pelo elástico, é proibitivo. A decisão terapêutica deve buscar métodos menos invasivos ou adiar procedimentos até a recuperação da imunidade.

Para saber onde cada tratamento serve, separe as hemorroidas pela linha pectínea (denteada):

• –Internas: ficam acima da linha pectínea, cobertas por mucosa, com inervação visceral, e por isso não doem. Dão sangramento vermelho-vivo na evacuação e prolapso. Só elas são classificadas em graus: no grau 1 não prolapsam, no 2 prolapsam e voltam sozinhas, no 3 precisam ser reduzidas com a mão e no 4 não reduzem.
• –Externas: ficam abaixo da linha pectínea, cobertas por anoderma, com inervação somática, e por isso doem. Não têm grau. A complicação típica é a trombose: um nódulo arroxeado, endurecido e muito doloroso na borda anal.

A ligadura elástica, a escleroterapia e a fotocoagulação agem acima da linha pectínea e tratam só a hemorroida interna. Um elástico abaixo dela, onde a inervação é somática, causa dor intensa.

Conduta

Hemorroidas grau 1 e 2 devem ser manejadas inicialmente com medidas dietéticas (fibras e líquidos) e, se refratárias, por métodos ambulatoriais (ligadura elástica, escleroterapia ou fotocoagulação). Hemorroidas grau 3 e 4 ou refratárias a tratamentos conservadores exigem intervenção cirúrgica (hemorroidectomia). Não realizar procedimentos invasivos em pacientes com distúrbios de coagulação não corrigidos ou imunossupressão grave sem o devido suporte ou ajuste da estratégia terapêutica.

Na hemorroida externa trombosada, a excisão sob anestesia local alivia a dor mais rápido quando feita nas primeiras 72 horas (ASCRS 2018). Depois desse prazo a dor já está cedendo, e o tratamento é conservador: analgesia, banho de assento e fibras.

O que decide a resposta

A alternativa A é a correta pois o enunciado exige a identificação de uma contraindicação formal ao uso de ligadura elástica. A quimioterapia é um estado de imunossupressão iatrogênica que contraindica o procedimento devido ao risco de infecções graves. As demais alternativas falham por contradizerem os princípios das diretrizes de cirurgia colorretal: a hemorroidectomia é padrão para graus 3 e 4; o grampeador (PPH) tem maior taxa de recorrência do que a técnica de Milligan-Morgan; a escleroterapia não é contraindicada por anticoagulação — embora exija cautela, a contraindicação absoluta de métodos de fixação costuma ser relacionada à própria técnica de ligadura elástica pelo risco de sangramento pós-necrose e infecção.