O que decide a resposta

A afirmação de que o "subtipo intestinal não tem coesão, sendo infiltrante, com saciedade precoce" inverte os conceitos da Classificação de Lauren. A perda de coesão celular, a infiltração difusa da parede gástrica e a rigidez que leva à saciedade precoce caracterizam o adenocarcinoma gástrico difuso, e não o tipo intestinal.

Raciocínio clínico

A questão exige a identificação do erro entre as características epidemiológicas e histopatológicas das neoplasias gastroduodenais.

A Classificação de Lauren divide o adenocarcinoma gástrico em dois grandes subtipos:

• –Tipo intestinal: composto por estruturas glandulares bem formadas e coesas. Associa-se a fatores ambientais, gastrite atrófica e metaplasia intestinal (cascata de Pelayo Correa). Sua incidência vem caindo nas últimas décadas devido à melhor conservação dos alimentos e à erradicação de fatores de risco.
• –Tipo difuso: composto por células pouco coesas, isoladas ou em pequenos grupos (com frequência células em anel de sinete), com padrão infiltrativo transmural. Associa-se a alterações genéticas (como mutação da E-caderina / gene CDH1) e acomete indivíduos mais jovens, sem relação direta com atrofia gástrica prévia ou fatores ambientais. O padrão infiltrativo difuso reduz a distensibilidade gástrica (linite plástica), manifestando-se clinicamente com saciedade precoce.

No duodeno, as úlceras pépticas clássicas (bulbares) não possuem potencial de malignização, o que diferencia a conduta diagnóstica na endoscopia: úlcera gástrica sempre exige biópsia e controle de cicatrização, enquanto a úlcera duodenal dispensa biópsias rotineiras para descartar malignidade.

Por que acontece

A perda da molécula de adesão celular E-caderina no tipo difuso impede que as células tumorais formem glândulas organizadas. Sem coesão, elas infiltram difusamente a submucosa e a camada muscular, enrijecendo o estômago e impedindo sua acomodação durante as refeições, o que gera a saciedade precoce.

Conduta

O diagnóstico histopatológico e a localização definem a abordagem cirúrgica do adenocarcinoma gástrico:

• –Lesões distais do tipo intestinal: gastrectomia subtotal com linfadenectomia a D2 e margem proximal mínima de 3 a 5 cm.
• –Tumores do tipo difuso ou proximais: gastrectomia total com linfadenectomia a D2, exigindo margem cirúrgica mais ampla (idealmente ≥ 5 a 8 cm) devido ao seu comportamento infiltrativo microscópico.

Não realizar ressecções econômicas com margens estreitas no tipo difuso, pelo risco elevado de comprometimento microscópico da margem cirúrgica (status R1).

Como isso cai nas provas

O adenocarcinoma gástrico aparece com frequência em tabelas comparativas de Lauren ou no diagnóstico diferencial de massas gástricas. As principais confusões ocorrem entre:

• –Tipo intestinal versus tipo difuso de Lauren: o intestinal é diferenciado, forma glândulas, predomina em homens idosos e tem disseminação hematogênica; o difuso é indiferenciado, tem células em anel de sinete, predomina em jovens/mulheres, tem pior prognóstico e disseminação linfática/peritoneal.
• –Úlcera gástrica versus úlcera duodenal: úlcera gástrica pode albergar adenocarcinoma oculto e exige múltiplas biópsias nas bordas e controle endoscópico pós-tratamento; a úlcera duodenal não maligniza e não exige biópsia de rotina para descartar câncer.
• –Adenocarcinoma gástrico versus Linfoma MALT: o MALT gástrico de baixo grau está fortemente associado ao H. pylori e frequentemente regride apenas com a erradicação bacteriana, sem necessidade de cirurgia inicial.