Mulher de 45 anos com história de sangramento gengival há 15 dias, associada ao aparecimento de manchas roxas nas pernas, sem traumatismo prévio, nega antecedente pessoal e familiar de sangramento ou comorbidades, assim como uso de medicamentos. Está em bom estado geral, corada, normotensa e afebril. Não há linfonodomegalias ou visceromegalias, mas múltiplas petéquias em membros inferiores e nádegas. Os exames complementares mostram hemoglobina = 13,0g/dL, leucócitos = 6.300/mm³, diferencial normal e plaquetas = 12.000/mm³. As sorologias para vírus B, C e HIV são negativas, assim como o fator antinuclear. O exame de urina mostra hemácias monomórficas de 4 a 6 por campo e 1 a 2 piócitos por campo. O diagnóstico mais provável e a conduta mais apropriada, nesse momento, respectivamente, são:
A Púrpura de Henoch-Schonlein (vasculite por IgA) cursa tipicamente com plaquetas normais ou elevadas, não sendo a causa de plaquetopenia importante como a apresentada (12.000/mm³).
A apresentação é típica de PTI em adulto, e o corticoide é a base do tratamento inicial para reduzir a destruição periférica das plaquetas mediada por anticorpos.
O diagnóstico clínico não condiz com Púrpura de Henoch-Schonlein (pela plaquetopenia), e a transfusão de plaquetas é contraindicada na PTI, pois são destruídas quase instantaneamente.
Embora o diagnóstico de PTI esteja correto, a transfusão de plaquetas não é a conduta padrão, pois não altera o curso da doença e possui eficácia mínima devido à destruição imune contínua.
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Comentário
Clínica Médica › Distúrbios da Hemostasia e Desordens Trombóticas › Plaquetopenias
Resumo direto
Paciente feminina, 45 anos, com plaquetopenia isolada (12.000/mm³) e sangramento mucocutâneo, sem outras alterações laboratoriais ou sistêmicas: diagnóstico de Púrpura Trombocitopênica Imune (PTI). O tratamento inicial é a corticoterapia.
Raciocínio clínico
A PTI é um diagnóstico de exclusão. A paciente apresenta plaquetopenia isolada, ausência de esplenomegalia, hemograma com série branca e vermelha normais e ausência de causas secundárias (sorologias e FAN negativos). A conduta em pacientes com plaquetas < 30.000/mm³ e sangramento é o início de terapia de primeira linha para elevar os níveis plaquetários e reduzir o risco hemorrágico grave.
Conduta
Início de corticoide (Prednisona 1 mg/kg/dia ou Dexametasona 40 mg/dia por 4 dias). A transfusão de plaquetas é contraindicada na PTI, exceto em casos de sangramento ativo com risco de morte ou procedimento cirúrgico emergencial, pois as plaquetas transfundidas serão rapidamente destruídas pelos autoanticorpos circulantes.
O que decide a resposta
"Plaquetas = 12.000/mm³" e ausência de alterações em outras séries sanguíneas definem a trombocitopenia isolada. A conduta é "iniciar corticoide", pois o objetivo é suprimir a destruição esplênica/imunomediada das plaquetas. Não se deve realizar transfusão de plaquetas pois o benefício é nulo e temporário, mantendo o processo de destruição ativo.
Resumo final para memorização
- –PTI: Diagnóstico de exclusão (plaquetopenia isolada).
- –Investigação obrigatória: HIV, Hepatites (B/C), FAN (excluir LES).
- –Tratamento: Corticoide (1ª linha) ou Imunoglobulina (se necessidade de elevação rápida).
- –Transfusão de plaquetas: NÃO fazer, a menos que haja sangramento com risco de morte.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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