O que decide a resposta

"Dor súbita, intensa e inchaço no hálux direito, iniciados há 24 horas... após um jantar com carne vermelha, frutos do mar e consumo de cerveja artesanal" e "a dor piora até com o toque do lençol". A descrição clássica de podagra (artrite da 1ª articulação metatarsofalangeana) de início agudo e noturno após sobrecarga de purinas e álcool fecha o diagnóstico clínico de gota.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro sindrômico de uma monoartrite aguda. Os fatores de risco convergem todos para a mesma etiologia: homem idoso, portador de doença renal crônica (menor excreção renal de urato) e gatilho dietético recente rico em purinas e etanol.

O que mais precisamos considerar no diagnóstico diferencial?

• –Artrite séptica: é o principal diferencial da monoartrite aguda. Embora possa coexistir ou mimetizar a crise de gota, costuma cursar com sinais sistêmicos mais evidentes (febre, calafrios), acomete com mais frequência grandes articulações (joelho) e não tem relação causal direta com excessos dietéticos imediatos.
• –Artrite por pirofosfato de cálcio (pseudogota): acomete preferencialmente joelhos, punhos e ombros em idosos, raramente se limitando à primeira metatarsofalangeana.
• –Artrite reativa e Artrite psoriásica: são espondiloartrites que se apresentam tipicamente como oligoartrites assimétricas, com dactilite ou história prévia de infecção/lesões cutâneas, sem relação com hiperuricemia aguda induzida por dieta.

Por que acontece

O consumo excessivo de purinas e álcool eleva agudamente a uratemia, e a desidratação noturna e a menor temperatura das extremidades facilitam a precipitação de cristais de urato monossódico no líquido sinovial. Esses cristais ativam o inflamassomo NLRP3 nas células imunes locais, desencadeando liberação massiva de interleucina-1β (IL-1β) e recrutamento intenso de neutrófilos, gerando inflamação exuberante e hiperalgesia local extrema.

Conduta

O padrão-ouro diagnóstico definitivo é a artrocentese com análise do líquido sinovial sob microscopia de luz polarizada, demonstrando cristais em formato de agulha com birrefringência negativa.

Para o tratamento da crise aguda (ACR 2020), neste paciente com doença renal crônica estágio 3 (creatinina 1,9 mg/dL):

• –Evitar AINEs pelo risco de piora da função renal.
• –Opção de escolha: corticoide oral (ex.: prednisona 30 a 35 mg/dia por 5 dias) ou infiltração intra-articular de corticoide. A colchicina pode ser usada com dose ajustada para o clearance renal.
• –Não iniciar alopurinol na crise aguda (se o paciente não estiver em uso prévio), para não flutuar o nível sérico de urato e perpetuar a inflamação sinovial; o tratamento hipouricemiante é indicado ambulatorialmente após a resolução da crise.

Como isso cai nas provas

O tema aparece principalmente de duas formas: reconhecimento da apresentação clínica clássica (podagra) ou na escolha da conduta terapêutica na crise versus intercrise. As principais confusões em prova são:

• –Artrite séptica: o discriminador definitivo é a análise do líquido sinovial (leucócitos > 50.000/mm³ com predomínio polimorfonuclear e bacterioscopia/cultura positivas na sepse vs. cristais de urato monossódico na gota).
• –Pseudogota (CPPD): o discriminador é a articulação preferencial (joelho e punho vs. 1ª MTF) e o tipo de cristal (formato romboide com birrefringência positiva vs. agulha com birrefringência negativa).
• –Artrite reativa: o discriminador é a história prévia (1 a 4 semanas) de diarreia ou uretrite/cervicite e acometimento oligoarticular com entesite, sem cristais intra-articulares.