O que decide a resposta

"TSH 12 mUI/L, T4 livre 0,6 ng/dL e anticorpo anti-TPO positivo." O padrão laboratorial de TSH elevado com T4 livre baixo define hipotireoidismo primário clínico (franco), e a presença do anti-TPO positivo confirma a etiologia autoimune: tireoidite de Hashimoto. O tratamento mandatório é a reposição hormonal com levotiroxina.

Raciocínio clínico

Nossa paciente traz o quadro clássico de hipometabolismo: fadiga, ganho ponderal discreto, constipação, intolerância ao frio, lentificação psicomotora e pele fria e ressecada.

Diante da suspeita clínica, olhamos o eixo tireoidiano: o TSH está elevado (12 mUI/L) e o T4 livre está abaixo da faixa de referência (0,6 ng/dL, cujo valor normal típico é 0,8–1,8 ng/dL). Isso afasta hipotireoidismo subclínico (onde o T4 livre seria normal) e confirma falência primária da glândula tireoide.

A positividade do anticorpo antiperoxidase tireoidiana (anti-TPO) fecha a etiologia mais comum do hipotireoidismo primário em adultos: tireoidite crônica autoimune (tireoidite de Hashimoto), corroborada pela história familiar positiva. O diagnóstico impõe o início imediato de reposição com levotiroxina sódica.

Por que acontece

A destruição autoimune crônica dos folículos tireoidianos mediada por linfócitos T e autoanticorpos (anti-TPO) reduz a capacidade da tireoide de produzir tiroxina (T4) e tri-iodotironina (T3). Pelo mecanismo de feedback negativo hipotálamo-hipófise, a queda do T4 livre circulante estimula a hipófise anterior a secretar quantidades progressivamente maiores de TSH, na tentativa ineficaz de restabelecer a produção hormonal tireoidiana.

Conduta

Iniciar levotiroxina oral em jejum (30 a 60 minutos antes do café da manhã). A dose terapêutica plena em adultos sem cardiopatia é de 1,6 µg/kg/dia (Diretrizes da American Thyroid Association - ATA e Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia - SBEM). Em pacientes idosos ou coronariopatas, inicia-se com doses menores (12,5 a 25 µg/dia) com titulação gradual.

O que NÃO fazer: não se deve indicar apenas observação quando o T4 livre já está baixo e o TSH > 10 mUI/L, nem postergar o tratamento na vigência de sintomas francos de hipotireoidismo.

O controle laboratorial para ajuste de dose deve ser feito com nova dosagem de TSH após 6 a 8 semanas do início da medicação ou de qualquer alteração posológica.

Como isso cai nas provas

O hipotireoidismo costuma ser cobrado no diagnóstico laboratorial diferencial das doenças da tireoide. As principais confusões com seus discriminadores objetivos:

• –Hipotireoidismo subclínico: cursa com TSH elevado, mas o T4 livre é obrigatoriamente normal (ao contrário deste caso, em que o T4L está baixo).
• –Hipotireoidismo secundário/central: cursa com T4 livre baixo, porém o TSH estará baixo ou inadequadamente normal, sem elevação compensatória.
• –Síndrome do eutiroideo doente: paciente internado em estado crítico, com T3/T4 baixos por alteração periférica, porém sem autoanticorpos e com TSH tipicamente normal ou discretamente suprimido.