O que decide a resposta

"Foram iniciadas as manobras de reanimação e compressões torácicas, realizada intubação orotraqueal com ventilação com pressão positiva, havendo boa expansibilidade. Após 30 segundos de aplicação destas medidas, permaneceu sem resposta adequada." Se a via aérea está assegurada com cânula traqueal, a expansibilidade está eficaz e a massagem cardíaca coordenada 3:1 por 30 segundos não recuperou a frequência cardíaca (FC < 60 bpm), a conduta imediata é a adrenalina por via intravascular.

Raciocínio clínico

Nosso paciente é um recém-nascido a termo que nasceu deprimido (hipotônico e em apneia) em um contexto de hipóxia aguda grave por prolapso de cordão.

A sequência da reanimação neonatal em sala de parto é estrita e em degraus:

1. Passos iniciais (prover calor, posicionar a cabeça, secar).

2. Se apneia, respiração irregular ou FC < 100 bpm: VPP por 30 segundos.

3. Se a FC permanecer < 60 bpm após VPP efetiva com técnica corrigida e intubação: iniciar massagem cardíaca associada à VPP (relação 3:1) com O₂ a 100% por 30 a 60 segundos.

4. Se persistir com FC < 60 bpm após técnica ventilatória e compressiva comprovadamente eficazes: indicar adrenalina, preferencialmente por cateterismo venoso umbilical de emergência.

Por que não as outras opções? A expansão de volume só entra se houver história de perda sanguínea aguda ou sinais clínicos de choque hipovolêmico (palidez importante, pulsos filiformes, má perfusão). O bicarbonato de sódio foi abandonado por agravar a acidose intracelular e diminuir a contratilidade miocárdica. E a aspiração traqueal de rotina para mecônio foi abolida: a prioridade é sempre ventilar.

Por que acontece

A parada ou bradicardia extrema no recém-nascido é hipóxica e asfíxica. Quando a ventilação e as compressões falham em restaurar a circulação espontânea, a adrenalina atua por meio de seu efeito alfa-adrenérgico, promovendo vasoconstrição periférica intensa e elevando a pressão diastólica aórtica, o que restaura o gradiente de pressão de perfusão coronariana necessário para o miocárdio reativar o automatismo.

Conduta

Conforme as diretrizes do Programa de Reanimação Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP 2026):

• –Adrenalina intravascular: dose de 0,02 mg/kg (0,2 mL/kg da diluição a 1:10.000, preparada como 1 mL de adrenalina 1:1.000 + 9 mL de SF 0,9%), administrada preferencialmente via cateter venoso umbilical, seguida de flush de 3 mL de SF 0,9%.
• –Via traqueal: indicada apenas em dose única (0,1 mg/kg) enquanto o acesso venoso umbilical está sendo instalado, nunca como via preferencial definitiva.
• –O que NÃO fazer: não interromper as compressões antes do ciclo completo de ventilação coordenada com massagem; não realizar aspiração traqueal em mecônio atrasando a ventilação; e não infundir bicarbonato de sódio ou expansores de volume rotineiramente sem evidência de hipovolemia.

Como isso cai nas provas

O tema reanimação neonatal em sala de parto aparece frequentemente como algoritmo de conduta frente a falha de resposta. O examinador busca saber se você conhece o próximo degrau da escada de intervenções.

Duas confusões frequentes e seus discriminadores:

• –Adrenalina vs. Expansor de volume (SF 0,9% 10 mL/kg): o discriminador é a evidência de perda volêmica (descolamento prematuro de placenta, sangramento de vasa prévia, laceração de cordão, palidez cutânea grave refratária). Sem isso, a droga de primeira linha pós-massagem ineficaz é sempre a adrenalina.
• –VPP inicial vs. Aspiração traqueal sob laringoscopia no líquido meconial: o discriminador histórico é que as diretrizes atuais não indicam laringoscopia e aspiração traqueal de rotina, mesmo no RN deprimido com mecônio; a prioridade é o início da VPP no primeiro minuto de vida (golden minute).