O que decide a resposta

"Cálcio sérico de 11,6 mg/dL, PTH de 125 pg/mL, fósforo de 2,2 mg/dL". A combinação de hipercalcemia com PTH inapropriadamente elevado fecha o diagnóstico de hiperparatireoidismo primário (HPTP). A presença de sintomas clássicos e nefrolitíase recorrente indica paratireoidectomia como tratamento definitivo.

Raciocínio clínico

Diante de hipercalcemia, o primeiro passo obrigatório é dosar o PTH sérico.

Se o PTH estivesse suprimido (< 20 pg/mL), pensaríamos nas causas PTH-independentes, sendo a hipercalcemia da malignidade a mais comum no ambiente hospitalar. Como o PTH está elevado (125 pg/mL) em vigência de cálcio alto (11,6 mg/dL), estamos diante de uma causa PTH-dependente.

O hiperparatireoidismo secundário foi afastado porque a função renal é normal e a vitamina D está plena (35 ng/mL); além disso, no secundário o cálcio é baixo ou normal-baixo. A hipercalcemia hipocalciúrica familiar (FHH) é um diferencial importante, mas a nossa paciente é marcadamente sintomática, com litíase renal recorrente e dores ósseas ("pedras, ossos, queixas abdominais e psíquicas"), o que confirma a forma clássica de hiperparatireoidismo primário.

Por que acontece

A produção autônoma de PTH por um adenoma de paratireoide (ou hiperplasia) estimula a reabsorção óssea osteoclástica, a reabsorção tubular renal de cálcio e a excreção de fósforo. Além disso, o PTH ativa a 1-alfa-hidroxilase renal, convertendo calcidiol em calcitriol, o que aumenta a absorção intestinal de cálcio.

O resultado bioquímico direto é a tríade clássica: hipercalcemia, hipofosfatenemia e hipercalciúria (por saturação do túbulo renal diante da carga filtrada elevada), levando à formação de cálculos renais.

Conduta

O tratamento curativo e definitivo é a paratireoidectomia.

Conforme o consenso do International Workshop on Primary Hyperparathyroidism e as diretrizes da American Association of Endocrine Surgeons (AAES), a cirurgia está formalmente indicada se o paciente for sintomático (como na presença de nefrolitíase, fraturas ou dor óssea). Mesmo se fosse assintomática, a paciente preencheria critérios cirúrgicos: cálcio sérico > 1,0 mg/dL acima do limite superior da normalidade (11,6 mg/dL) e idade < 50 anos (aqui ela tem 52 anos, mas já pontua pelo cálcio e pelos sintomas).

Antes do procedimento, realiza-se a localização pré-operatória com ultrassonografia de tireoide/paratireoides associada a cintilografia com 99mTc-Sestamibi ou TC 4D para planejar abordagem minimamente invasiva.

Não prescrever reposição de cálcio ou diuréticos tiazídicos (que reduzem a excreção renal de cálcio e agravam a hipercalcemia).

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente como caso clínico exigindo a interpretação laboratorial do par PTH-cálcio ou a indicação dos critérios cirúrgicos no paciente assintomático. Três confusões clássicas e seus discriminadores:

• –Hipercalcemia da malignidade: PTH suprimido e PTHrP frequentemente elevado, associado a perda ponderal rápida e cálcio muito elevado (> 13-14 mg/dL).
• –Hipercalcemia hipocalciúrica familiar (FHH): história familiar autossômica dominante, paciente assintomático sem acometimento ósseo ou renal, com fração de excreção de cálcio/creatinina < 0,01.
• –Neoplasia Endócrina Múltipla tipo 1 (NEM 1): suspeitar se o hiperparatireoidismo primário ocorrer em paciente jovem (< 30-40 anos) com múltiplos adenomas ou associado a tumores hipofisários e enteropancreáticos (gastrinoma/insulinoma).