Lactente de 1 ano e 9 meses dá entrada no sistema de pronto atendimento devido a quadro de placas urticariformes espalhadas em todo o corpo há 2 dias Genitora refere que há 1 dia trouxe paciente com quadro semelhante após a ingestão de biscoito contendo leite. O paciente é portador de alergia à proteína do leite de vaca e estava com os avós, que ofereceram um biscoito sem verificar os ingredientes. No atendimento prévio, a criança foi medicada com corticoide e anti-histamínico e enviado para casa com medicações prescritas por cinco dias. Ele havia melhorado inicialmente, mas acordou novamente com placas vermelhas e elevadas pelo corpo, motivando a nova ida ao serviço de saúde, A criança estava dormindo durante o atendimento, tinha lesões urticariformes no corpo e discreto edema em lábios. Ausculta cardíaca e pulmonar dentro da normalidade e abdome sem alterações. Ela havia tomado sopa no jantar, com boa aceitação. Diante da hipótese diagnóstica e da recorrência do quadro, o que seria recomendado se fazer nesse momento?
A criança está hemodinamicamente estável, afebril, com boa aceitação alimentar e sem sinais de disfunção respiratória ou choque, não havendo indicação de internação.
A oscilação das lesões urticariformes faz parte da evolução da urticária aguda; com o paciente estável e sem acometimento sistêmico, a conduta é manter os sintomáticos prescritos e orientar a família.
A urticária aguda por exposição a alérgeno alimentar conhecido é de diagnóstico puramente clínico, dispensando dosagens laboratoriais na sala de emergência.
A adrenalina intramuscular é a primeira linha de tratamento para anafilaxia, que não está presente neste lactente (quadro restrito a pele e mucosas, sem sinais respiratórios ou circulatórios).
O paciente tolera medicação e dieta por via oral e não apresenta gravidade que justifique via endovenosa ou admissão hospitalar.
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Comentário
Pediatria › Desordens do Sistema Imune › Alergias e Asma na Infância
O que decide a resposta
"A criança estava dormindo durante o atendimento, tinha lesões urticariformes no corpo e discreto edema em lábios. Ausculta cardíaca e pulmonar dentro da normalidade e abdome sem alterações." O quadro é restrito a pele e mucosas, sem acometimento respiratório, cardiovascular ou gastrointestinal associado — o que afasta anafilaxia e indica apenas a manutenção do tratamento sintomático já prescrito.
Raciocínio clínico
Nosso paciente tem diagnóstico conhecido de alergia à proteína do leite de vaca (APLV) mediada por IgE e apresentou reação aguda após exposição acidental. O curso natural da urticária aguda pode apresentar flutuação das lesões nas primeiras 48 a 72 horas, com surgimento de novas placas e desaparecimento de outras, sem que isso signifique falha terapêutica catastrófica ou nova gravidade.
O que precisamos afastar de imediato é anafilaxia. Pelos critérios internacionais (WAO 2020), anafilaxia exige acometimento de pele/mucosa associado a comprometimento respiratório ou cardiovascular, ou disfunção persistente de múltiplos órgãos (como vômitos incoercíveis e hipotensão). Nosso lactente está estável, eupneico, afebril e com boa tolerância oral.
Portanto, não há indicação de adrenalina intramuscular, internação ou exames laboratoriais complementares. A conduta correta é tranquilizar a família, orientar que a flutuação das lesões é esperada e manter o tratamento prescrito (anti-histamínico de segunda geração com ou sem o ciclo curto de corticoide já iniciado).
Por que acontece
Na reação IgE-mediada, a ligação do alérgeno aos anticorpos IgE fixados na superfície dos mastócitos induz sua degranulação, liberando histamina e mediadores inflamatórios. Esses mediadores causam vasodilatação e aumento da permeabilidade capilar na derme e no subcutâneo, gerando as pápulas eritematosas pruriginosas (urticária) e o edema localizado (angioedema), que podem persistir ou oscilar por alguns dias até a depuração completa do processo inflamatório.
Conduta
A conduta baseia-se no consenso da Associação Brasileira de Alergia e Imunologia (ASBAI) e EAACI:
- –Manter anti-histamínico H1 de segunda geração (como cetirizina, desloratadina ou fexofenadina) por via oral.
- –Se o ciclo curto de corticoide oral (como prednisolona 1 mg/kg/dia por 3 a 5 dias) já havia sido prescrito, ele pode ser completado conforme orientação prévia.
- –Reforçar exclusão estrita do leite de vaca e derivados da dieta da criança e checagem de rótulos.
O que NÃO fazer:
- –Não aplicar adrenalina intramuscular, pois o paciente não preenche critérios para anafilaxia.
- –Não solicitar exames laboratoriais na urgência (hemograma, IgE específica ou provas inflamatórias), pois a urticária aguda é um diagnóstico puramente clínico.
- –Não internar um paciente hígido, clinicamente estável e alimentando-se bem.
Como isso cai nas provas
O tema aparece frequentemente como diferenciação entre reação alérgica cutânea isolada (urticária/angioedema) e anafilaxia, avaliando se você sabe o momento exato de indicar a adrenalina.
- –Anafilaxia: exige acometimento de dois ou mais sistemas (pele + respiratório, ou pele + gastrointestinal grave, ou pele + cardiovascular) ou hipotensão isolada após alérgeno conhecido. O discriminador para adrenalina é a presença de estridor, broncoespasmo, hipóxia ou choque.
- –Urticária aguda isolada: acomete apenas pele/mucosa, mantendo via aérea pérvia e estabilidade hemodinâmica — trata-se com anti-histamínicos orais e observação domiciliar.
Para memorizar
- –Urticária aguda oscila: placas surgem e somem em 24 a 48 horas, sem significar nova anafilaxia.
- –Pele isolada = anti-histamínico H1 oral; não precisa de adrenalina.
- –Pele + sistema respiratório/hemodinâmico = anafilaxia → adrenalina IM (vasto lateral) imediatamente.
- –Diagnóstico de urticária aguda é clínico; não exige exames de sangue no pronto atendimento.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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