O que decide a resposta

"Trombose venosa profunda proximal em membro inferior direito após longa viagem aérea" associada a "Fator V Leiden heterozigoto positivo". O evento foi provocado por fator transitório maior e o paciente apresenta uma trombofilia de baixo risco em seu primeiro episódio; a conduta é anticoagulação por tempo limitado (3 a 6 meses, sendo 3 meses o padrão mínimo) e profilaxia apenas em futuras situações de risco.

Raciocínio clínico

Nosso paciente teve um primeiro episódio de TEV proximal com um gatilho claro e reversível: a imobilização prolongada em voo de longa duração.

A presença de mutação do Fator V de Leiden em heterozigose confere um aumento modesto do risco relativo basal, sendo classificada como trombofilia hereditária de baixo risco. Em um primeiro evento claramente provocado por gatilho transitório, a presença dessa mutação isolada não altera o tempo de anticoagulação para uso indefinido.

A duração padrão para TVP proximal provocada é de pelo menos 3 meses (podendo ser estendida até 6 meses conforme a resolução clínica e reavaliação de risco de sangramento). Menos de 3 meses eleva o risco de recidiva precoce, enquanto o uso indefinido expõe o paciente ao risco hemorrágico crônico sem benefício comprovado de sobrevida.

Por que acontece

A mutação do Fator V Leiden substitui a arginina por glutamina na posição 506, tornando o Fator Va resistente à clivagem e inativação pela proteína C ativada. No estado heterozigoto, a geração residual de trombina é discretamente aumentada, mas a trombose clínica geralmente depende de um segundo fator desencadeante somado (a estase venosa da viagem).

Conduta

Conforme as diretrizes CHEST 2021 e ASH 2020, o tratamento de escolha para TVP proximal provocada é a anticoagulação por 3 meses (preferencialmente com anticoagulantes orais diretos - DOACs, como apixabana ou rivaroxabana).

Ao término do período, a anticoagulação é suspensa e o paciente é orientado quanto à tromboprofilaxia farmacológica ou mecânica em situações de alto risco futuro (cirurgias de grande porte, internações clínicas, imobilização e voos longos > 4 horas).

O que NÃO fazer: não manter anticoagulação por tempo indefinido para heterozigotos de Fator V Leiden após primeiro episódio provocado, e não indicar rastreamento genético para familiares assintomáticos de rotina.

Como isso cai nas provas

As questões de trombofilia e TEV cobram a decisão de duração da anticoagulação diferenciando eventos provocados de não provocados e trombofilias de alto versus baixo risco. Os principais discriminadores:

• –Síndrome Antifosfolípide (SAF) ou Deficiência de Antitrombina: trombofilias de alto risco, que frequentemente demandam anticoagulação prolongada/indefinida ou uso de varfarina (na SAF triplo-positiva/arterial), ao contrário do Fator V Leiden heterozigoto (baixo risco).
• –TVP provocada vs. TVP não provocada (unprovoked): na provocada por fator transitório, o tempo é fixo de 3 meses; na não provocada, pondera-se anticoagulação estendida/indefinida se o risco de sangramento for baixo.