O que decide a resposta

"Cariótipo 46 XY, USG apresenta gônadas em fita" associado à "ausência de características sexuais secundários" e "FSH elevado".

Essa combinação de genitália externa feminina, hipogonadismo hipergonadotrófico e cariótipo masculino com gônadas em fita define a Síndrome de Swyer (disgenesia gonadal pura 46,XY).

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem 16 anos e nunca menstruou, sem desenvolvimento puberal (sem mamas nem pelos desenvolvidos). O FSH alto com estradiol baixo aponta para um hipogonadismo hipergonadotrófico, ou seja, o problema é gonadal primário (o ovário/gônada não responde ao estímulo central).

A investigação da disgenesia gonadal exige cariótipo:

• –Se fosse 45,X, estaríamos diante da Síndrome de Turner.
• –Sendo 46,XY em fenótipo feminino com gônadas em fita e persistência mulleriana (útero presente ao ultrassom), trata-se da Síndrome de Swyer.

O diagnóstico diferencial imediato com genótipo 46,XY é a Síndrome de Insensibilidade aos Androgênios (Morris), mas Morris desenvolve mamas normais (conversão periférica de androgênios em estrogênio), tem testículos (não gônadas em fita) e não tem útero (o AMH é produzido normalmente e regride os ductos de Müller).

Por que acontece

Uma falha na diferenciação testicular (frequentemente por mutação no gene SRY) impede a formação do testículo fetal. Sem células de Sertoli funcionantes, não há Hormônio Antimülleriano (AMH), permitindo o desenvolvimento do útero e trompas; sem células de Leydig funcionantes, não há testosterona, resultando em genitália externa feminina e ausência de puberdade pela falta de estrogênio.

Conduta

A conduta mandatória imediata é a gonadectomia profilática bilateral por videolaparoscopia (FEBRASGO / ACOG), pelo risco elevado (cerca de 20% a 30%) de malignização gonadal (gonadoblastoma e disgerminoma).

Após a cirurgia, inicia-se a terapia de reposição hormonal com estrogênio (em doses progressivas para desenvolvimento mamário e proteção cardiovascular/óssea), associando-se progesterona para proteção endometrial caso o endométrio prolifere.

O que NÃO fazer: postergar a cirurgia gonadal para a vida adulta. Diferente da Síndrome de Morris, em que a gonadectomia pode aguardar o fim da puberdade, na disgenesia gonadal 46,XY a retirada das gônadas em fita deve ser precoce.

Como isso cai nas provas

Amenorreia primária cai como painel de diagnóstico diferencial baseado em cariótipo, mamas (estrogênio) e presença de útero:

• –Síndrome de Morris: também é 46,XY, mas o discriminador é que a paciente tem mamas, não tem pelos e não tem útero (útero ausente e testículos intra-abdominais).
• –Síndrome de Turner: cursa igualmente com hipogonadismo hipergonadotrófico e gônadas em fita, mas o discriminador é o cariótipo 45,X e a presença de estigmas físicos (baixa estatura, pescoço alado).
• –Síndrome de Rokitansky: amenorreia primária com genitália interna ausente/incompleta, mas o discriminador é o cariótipo 46,XX com mamas normais e ovários funcionantes (FSH normal).