O que decide a resposta

"Dores em baixo ventre irradiando para região lombar e face interna das coxas, sempre no início da menstruação... Melhora dos sintomas a partir do terceiro dia... Menarca aos 14 anos... sintomas ocorrem desde os 15 anos."

O quadro fecha perfeitamente dismenorreia primária, que surge 1 a 2 anos após a menarca com o estabelecimento dos ciclos ovulatórios. O uso de contraceptivos orais inibe a ovulação e a proliferação endometrial, atuando diretamente como fator protetor e opção terapêutica de primeira linha.

Raciocínio clínico

Nossa paciente é uma adolescente de 17 anos, nuligesta, com início da dor logo após a menarca, padrão em cólica autolimitada ao período menstrual e sintomas sistêmicos típicos (cefaleia, náuseas/vômitos e diarreia). Esse conjunto clínico define dismenorreia primária, dispensando propedêutica armada inicial.

O que mais poderia ser?

• –Endometriose (dismenorreia secundária): a dor costuma piorar progressivamente ao longo dos anos, estende-se para além do fluxo menstrual e frequentemente associa-se a dispareunia de profundidade e sintomas intestinais/urinários cíclicos.
• –Doença inflamatória pélvica: dor contínua, não restrita ao ciclo menstrual, acompanhada de febre, corrimento purulento e dor à palpação anexial.
• –Adenomiose: cursa com sangramento uterino aumentado e útero aumentado globalmente, sendo mais comum após os 35-40 anos.

Reconhecido o quadro de dismenorreia primária, a questão cobra os fatores associados: tabagismo, menarca precoce, baixo IMC (< 20 kg/m²) e nuliparidade são fatores de risco. Em contrapartida, multiparidade, atividade física e anticoncepcionais hormonais atuam como fatores protetores.

Por que acontece

A queda de progesterona no final da fase lútea desestabiliza a membrana celular endometrial, ativando a fosfolipase A₂ e liberando grandes quantidades de prostaglandina F2α (PGF2α). O excesso de PGF2α provoca hipercontratilidade miometrial e isquemia uterina intensa; sua absorção sistêmica responde pelos sintomas de diarreia, vômitos e cefaleia.

Conduta

O tratamento de primeira linha para dismenorreia primária (FEBRASGO / ACOG) baseia-se em:

• –AINEs (como ibuprofeno 400-600 mg VO a cada 6-8h ou ácido mefenâmico 500 mg VO a cada 8h), iniciados 1 a 2 dias antes da menstruação ou no primeiro dia do fluxo, mantidos por 48 a 72 horas.
• –Contraceptivos hormonais combinados ou de progestagênio isolado (orais, injetáveis, implante ou DIU de levonorgestrel), que atrofiam o endométrio e suprimem a produção de prostaglandinas.

Não indicar videolaparoscopia nem ressonância magnética precocemente: exames invasivos e de imagem avançada ficam reservados para casos refratários a 3-6 meses de terapia clínica, nos quais a hipótese de endometriose ganha força.

Como isso cai nas provas

O tema aparece com frequência na diferenciação entre dismenorreia primária e secundária:

• –Dismenorreia primária vs. Endometriose: na primária, o exame físico pélvico é estritamente normal e a dor melhora em 48-72h; na endometriose, há dor progressiva, nódulos dolorosos em fundo de saco e ausência de resposta completa a AINEs.
• –Fatores de risco vs. Fatores protetores: nuliparidade, menarca precoce e tabagismo aumentam o risco; paridade e uso de anticoncepcional reduzem a frequência e intensidade dos episódios.