Mulher de 43 anos, G3P3 (partos vaginais), LTB presente, encontra-se internada em UTI por descompensação hemodinâmica após episódio de sangramento genital intenso e prolongado. Informa que o quadro iniciou há um ano e se intensificou há três meses. Informa, também, que apresenta cólicas moderadas a intensas no período catamenial. O exame genital revela útero difusamente aumentado de volume (250 cm³), consistência amolecida, superfície regular e mobilidade preservada. Traz consigo exame ecográfico que revela útero de volume aumentado com miométrio heterogêneo e lesões arredondadas, hipoecoicas em miométrio (maior de 2,0 cm³), eco endometrial normal e outra imagem hipoecoica, subserosa de 5,0 cm³. Assinale a alternativa que indica o provável diagnóstico.
O mioma subseroso projeta-se para fora da cavidade uterina e não tem contato com o endométrio; portanto, é tipicamente assintomático quanto a sangramento e dismenorreia, sendo apenas um achado concomitante.
Embora o mioma intramural possa causar sangramento, ele se manifesta como nódulo bem delimitado com consistência firme/endurecida ao toque, o que contrasta com o útero amolecido e o miométrio difusamente heterogêneo descritos.
O pólipo endometrial é uma patologia intracavitária que se expressa no ultrassom como espessamento ou lesão hiperecogênica no endométrio, contrariando o laudo de "eco endometrial normal".
O mioma submucoso distorce a linha endometrial e causa sangramento de difícil controle, mas sua presença obrigatoriamente alteraria o eco endometrial, que se encontra normal na paciente.
A história de multípara com sangramento uterino intenso, dismenorreia, útero com aumento simétrico de consistência amolecida e miométrio heterogêneo ao ultrassom é o quadro típico de adenomiose.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Dor pélvica crônica › Endometriose e Adenomiose
O que decide a resposta
"Útero difusamente aumentado de volume (250 cm³), consistência amolecida" associado a "miométrio heterogêneo" e dismenorreia progressiva em multípara de 43 anos.
O aumento uterino global com consistência pastosa/amolecida (útero gravídico-símile), miométrio heterogêneo na ultrassonografia e eco endometrial normal fecham o diagnóstico de adenomiose.
Raciocínio clínico
A nossa paciente traz a tríade clássica da adenomiose: multiparidade, sangramento uterino anormal e dismenorreia secundária de piora progressiva na 4ª/5ª década de vida.
O diagnóstico diferencial imediato é a leiomiomatose uterina. O que derruba o mioma como causa principal do aumento difuso é o exame físico: o mioma gera útero nodular, irregular e de consistência endurecida/fibroelástica; a adenomiose gera aumento difuso, simétrico e consistência amolecida ("útero em esponja"). Embora haja um mioma subseroso incidental de 5 cm, ele não justifica o sangramento nem a dismenorreia.
Pólipos e miomas submucosos são descartados pelo achado explícito de "eco endometrial normal" na ultrassonografia transvaginal.
Por que acontece
A adenomiose é a presença de glândulas e estroma endometriais infiltrados no interior do miométrio, gerando hipertrofia e hiperplasia muscular reativa ao redor das lesões.
A cada ciclo menstrual, esse tecido ectópico sangra no interior da parede uterina, gerando aumento da pressão intramiometrial, liberação maciça de prostaglandinas (dismenorreia intensa) e perda da contratilidade miometrial hemostática (sangramento volumoso).
Conduta
Na emergência com choque hipovolêmico por sangramento genital, o passo inicial é estabilização hemodinâmica com cristaloides/hemotransfusão e controle farmacológico agudo (ácido tranexâmico IV e/ou progestagênios em altas doses).
Para o manejo a longo prazo, segundo as diretrizes da FEBRASGO:
- –Como a paciente já tem prole constituída (G3P3, laqueada) e quadro grave com internação em UTI, o tratamento definitivo de escolha é a histerectomia total.
- –Se houvesse desejo de preservação uterina, a primeira linha clínica seria o sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG) ou análogos de GnRH.
O que NÃO fazer: ablação endometrial isolada em pacientes com adenomiose profunda, pois não atinge os focos intramiometriais e costuma evoluir com falha terapêutica e hematometra.
Como isso cai nas provas
A adenomiose costuma aparecer como diagnóstico diferencial de sangramento uterino anormal no menacme tardio (sistema PALM-COEIN da FIGO).
- –Confusão com Miomatose uterina: o discriminador clínico é a consistência ao toque vaginal — mioma é endurecido e nodular, enquanto a adenomiose é amolecida e difusa.
- –Confusão com Endometriose pélvica: o discriminador é o fluxo menstrual e o volume uterino — a adenomiose cursa com aumento uterino e menorragia volumosa, enquanto a endometriose peritoneal/ovariana isolada costuma manter o volume uterino normal e o fluxo inalterado.
Para memorizar
- –Mulher 40-50 anos + multípara + dismenorreia intensa + sangramento uterino volumoso = pensar em adenomiose
- –Exame físico patognomônico: útero aumentado difusamente e amolecido (útero esponjoso)
- –Ultrassom típico: miométrio heterogêneo com cistos/focos hipoecoicos miometriais
- –Classificação FIGO: letra A do mnemônico PALM-COEIN
- –Tratamento definitivo: histerectomia; primeira linha clínica: SIU de levonorgestrel
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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